委托人(单位)：_____________
法定代表人姓名：_____________职 务：_____________
联系电话：_____________通讯地址：_____________
受委托人姓名：_____________工作单位：_____________
联系电话：_____________通讯地址：_____________
现委托(受委托人)与我(单位)与_____________的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。 委托权限如下：
□1、代为发表行政复议代理意见
□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求
□3、代为签收行政复议法律文书
□4、其他事项：
(委托人)签章
年 月 日
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