学校与学生家长对孩子的安全都负有十分重要的责任，为了明确责任范围，特别要求各位学生家长同学校班主任签订学生安全事故责任书。
1、家庭是孩子的第一所学校，家长是孩子的第一任教师。家长有责任对孩子进行全面的安全教育，家长要教育学生养成良好的学习习惯、良好的行为习惯、良好的生活习惯。要教育孩子严格遵守《小学学生一日常规安全管理制度》及其他相关制度。
2、若学生家长或学生不遵守《小学学生一日常规安全管理制度》或不服从学校和老师的有关要求的，造成的一切损失和责任由学生家长或监护人负全部责任。
3、学生若因患病或其它特殊原因，不能参加体育锻炼或其他活动的，家长要亲自向学校或老师说明情况。否则造成的一切损失和责任由家长负全部责任。
4、学生因有事或生病，其家长必须亲自向孩子的班主任老师请假，若不能亲自请假的，必须请他人代请或电话请假(古河小学电话：)。若因未请假或学生迟到、早退、躲学、逃学而出现安全事故的，由学生家长负全部责任。
5、学前班、一、二、三年级学生原则上要求学生家长接送，若不能接送的，连同四、五、六年级的学生由家长自行负责学生上学和放学路上的安全保障。若在上学或放学路上出现安全事故的，由其学生家长负全部责任。
6、签字日期为20xx年3月2日。
学生家长若对上述要求无异议，请与 班主任老师签定此安全责任书，若无故不与班主任老师签定本责任书的，一切损失和后果自负。本责任书有效期限于学生在我校就读期间。
学生班级：
班主任签字：
家长签字：
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