原告：________________，______(性别)，________________年___________月出生;
住址：_________________
联系电话：_________________
被告：________________，______(性别)，________________年___________月出生;
住址：_________________
联系电话：_________________
诉讼请求：_________________
综上，为维护原告的合法权益，特具状诉至贵院，诚望判如所请。
此致
_______________人民法院
具状人(签字)：_________________
_______________年_______________月_______________日
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