签定单位名称与年 月 日
（一）文字与签章
与 相邻的土地权属界线，根据历史上形成的权属界线和有关文件规定，在双方自愿的基础上，经友好协商，于 年月日，经相邻双方实地核实，确认土地权属界线正确无争议。
土地权属界线所涉及的图幅号：。 本协议书一式三份，界线双方和县（市、区）国土资源局各存一份。 本协议自双方签章之日起生效。
签订单位（盖章）：
法定代表人或负责人（签章）： 指界人（签章）：
年 月 日
签订单位（盖章）：
法定代表人或负责人（签章）： 指界人（签章）：
年 月 日
调查人员（签章）：年 月 日
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（二）附图
绘图员：绘图日期： 检查员：检查日期： 第 页 共 页
（三）界址说明
文字叙述人： 日期：年 月 日第 页 共 页
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