下发至各分厂、车间、班组
牢记事故教训 关爱生命安全
热电四公司培训科
关于碳素厂阳极组装车间职工王风亮受伤的受伤事故通报
一 、事故经过
2011年2月23日，车队职工胥梅用叉车将阳极车间门口拖排车上的阳极导杆运至车间浇筑区。9：30分左右，叉车同时叉运两块阳极导杆行至浇筑区拐弯处是，由于转弯时车速过快导致右侧导杆向右倾倒，导杆砸在旁边正从事调整炭块工作的职工王风亮的腿上，事故发生后及时将王风亮送往148医院救治，经医院诊断为王风亮左腿胫、腓骨开放性骨折，双足多发跖骨骨折并脱位。 二、原因分析
1、叉车工胥梅行车速度快，在发现前方有人时未发出信号并且及时减速，是事故发生的直接原因。
2、采用同一辆叉车同时运送两块导杆，导致导杆运输过程中发生倾斜，并且货叉调整定位销失效，使货叉在使用过程中会发生自动偏移，导致货叉间距逐渐变大，是事故发生的另一原因。 3、运行组长及检修班长因工作原因与01月25日借用至郭辛工地，两岗位空缺，班组管理的缺失也是事故发生的一个原因。 三、防范措施
1、取消铁鞋的使用，用叉运刚爪、阳极、残极时用双叉叉运，一次叉运一块。 2、加强车辆驾驶人员的管理，严禁超速。
3、个单位加强厂内作业车辆的管理，划分人员作业区域和车辆专用通道并严格规范作业，避免交叉作业。
4、加强车辆管理，严格车辆交接班制度，严禁设备带病运行。
5、尽量避免管理岗位空缺，在管理人员调动时，继任者应与原管理人员详细交接。
关于铝业一公司原料检修车间职工张国平受伤的事故通报
一、 事故经过
2011年03月19日，原料检修车间天车检修工王召言带领张国平、成旺松、李青山使用#12多功能天车更换五车间西厂房房顶照明灯泡。王召言开具工作票后安排张国平在多功能天车上负责用遥控器开车，成旺松负责更换灯泡，李青山在地面上负责现场监护。15时30分左右，站在出铝小车安全围栏外悬空电机（距离地面高度约7米左右），上的张国平开动出铝小车由东向西行驶（即张国平背对的方向）时，由于缺少对背后环境的观察，当小车行至其拖缆支架横梁处时，头部被卡在出铝小车安全护栏的上横杆与小车拖缆支架横梁之间约15cm的间隙内受伤，其本人立即停车反向行驶，随后由成旺松将其搀扶下车，送往邹平县中心医院检查。经医院诊断双侧上颌骨、下颌骨右侧、鼻骨及右侧颌窦前臂骨连续性中断。 二、事故原因分析
1、当事人张国平站立在出铝小车安全护栏外的电机护罩上（此处挂有“危险禁止停留”的警示牌、安规规定“大小车行走时，人员需站在安全平台位臵或其他安全区域”）且倒行开车，属于严重违章，是造成此次事故的直接原因。
2、现场监护人李青山、工作组成员成旺松未能及时发现、制止其违章现象，是导致此次事故的另一重要原因。
下发至各分厂、车间、班组
3、调查发现，车间更换灯具时普遍存在操纵遥控器的小车驾驶人员站在安全护栏的悬空电机上的习惯性违章行为，车间、分厂对这种习惯性违章现象管理不到位。 三、防范措施
1、在有出铝小车划线固定支架的多功能天车上作业时，当移动出铝小车时，工作人员应站在大车端梁或其他安全区域，严禁在小车及附近轨道上停留。在高空作业场所行走或作业时，无双侧护栏的必须扶好一侧栏杆或系好安全带，防止高空坠落。 2、加强特种设备操作及检修人员的安全知识培训与管理，加强对作业现场的不安全状态的治理和对人的不安全行为的纠正，提高自我防护意识，坚决杜绝违章作业。
关于铝业二分公司原料四厂三车间职工刘立刚受伤的事故通报
一、 事故经过
2011年4月27日20：00左右，铝业二分公司原料四厂三车间负责人张修坡和职工刘立刚两人往#515槽内添加电解质料粉，张修坡在用施工单位小车吊运料斗过程中，发现有一个挂钩没有挂好便落下料斗，安排刘立刚立刻将挂钩重新挂好，在起吊料斗时，将刘立刚右小腿挤在料斗和阳极碳块之间，造成刘立刚右腿胫骨骨折。
二、事故原因分析
1、车间安排用本单位多功能天车进行吊运物料装炉，但负责人张修坡作为非起重作业人员擅自开动施工单位的单梁行车，是本次事故的主要原因。
2、受伤职工刘立刚未能及时制止张修坡的违章行为，且配合其违章操作，是本次事故发生的次要原因。
3、分厂、车间管理松懈，中班没有安排代班作业长，且对其他单位发生的典型事故案例未能及时组织学习、分析并传达到每位员工，职工在工作过程中没有意识到存在的危险点，从而导致事故的发生。 三、防范措施
1、加强对管理干部的管理规章制度学习，提高管理水平，杜绝管理干部违章操作和违章指挥现象。
2、加强对职工安全知识的培训力度，提高安全意识，增强职工的自我保护意识。 3、分厂、车间加强对各班组的安全管理，做好代班干部的考评，对不能胜任本职工作的及时作出调整。
关于调试中心汽机室胡长伟受伤的通报
一、事故经过
2011年04月27日16：30分左右，调试中心汽机室专工胡长伟、孙波自铝电公司技改电厂（Z6）#4机组零米凝汽器南侧查完系统准备离开时，一长约1米左右的脚手架杆突然从6.3米处滑落，胡长伟来不及躲闪，落在胡长伟安全帽右上边缘处，安全帽内部边沿将其额部划伤，立即将胡长伟送往邹平县医院治疗。 二、原因分析及暴露问题
1、胡长伟个人安全意识不强，对基建现场存在的高空落物安全隐患估量不足，危险点分析不到位。
2、#4机6.3米施工人员在进行脚手架拆除时未采取可靠的防止脚手架高空坠落以及防止0米人员靠近危险区域的安全防护措施。
3、基建现场安全管理不规范，不能针对现场存在的危险点开展排查和治理，违章现象时有发生。 三、防范措施
下发至各分厂、车间、班组
1、加强人员安全教育，提高人员安全意识水平，任何人员在进入施工现场时，必须全面仔细的观察所进区域是否存在危险点，确认安全后方可进入，避免交叉作业。
2、规范施工现场管理，施工人员在搭建、拆除脚手架等易高空落物伤人的工作时，必须采取可靠的安全防护措施，应设臵临时警戒线并派专人监护。
3、加大基建现场的隐患排查力度，不定期开展各类防人身伤害的隐患排查。
关于氧化铝二分公司三厂煤气站职工张帅受伤的事故通报
一、事故经过：
2011年5月30日16：40左右，氧化铝三厂煤气站检修3#移动式皮带支架，检修完毕后将3#移动式皮带支架移到工作现场的过程中，3#皮带西侧大轮突然倾斜导致其支架向西侧倾倒，检修工张帅正在接听电话未及时躲闪，被皮带支架砸伤，随后立即送往医院进行检查，诊断为盆骨右耻坐骨骨折。 二、事故原因分析：
1、设备检修时检查不全面，未检查支架移动轮的轴销，以致在支架移动中西侧大轮轴销脱落，大轮倾斜导致支架向西侧倾倒，是造成本次事故的直接原因；
2、职工张帅在推3#移动式皮带支架时，因接听电话，工作注意力不集中，躲闪不及时，是造成本次事故的主要原因；
3、设备自身存在较大缺陷，前面两个轮子轴距较短且无防倾倒装臵，皮带支架易倾斜；
4、车间、班组工作安排不到位，检修过程中没有明确负责人，并且在检修、运行共同协作推移动式皮带支架时，没有统一指挥。 三、防范措施：
1、将移动皮带支架前轮的轴距加大，或加装防倾倒装臵，使皮带支架保持平衡； 2、在吊运、移动大件物资或设备前，安排人员对吊运的工具、物资或设备本身以及通过的路线进行详细检查，必要时制定切实可行的吊运或移动方案；
3、工作中提高注意力，需要电话联系或者做其他与工作无直接关系的事情时要离开工作区域，防止注意力不集中造成伤害；
4、对于检修运行共同协作的工作，必须明确负责人，重要的检修工作车间主任亲自到现场指挥或安排专人负责统一协调。
关于氧化铝一分公司动力车间职工李平安受伤的通报
一、事故经过
动力车间检修工李平安、位金果等人在一厂焙烧成品过滤一线配电室检查空调漏氟点，检查时采用向空调内充氧、室外机工作加压检测的方法。16 时左右，当检测到漏点关闭氧气阀门时，空调室外机发生起爆，导致室内机发生着火、室外机被炸毁，所幸室外机处无人，职工李平安当时正在室内机旁观察漏点，因躲避不及时造成瞬间被火焰轻微喷灼，造成面部浅二度烧伤3%，左手浅二度烧伤0.5%。 二、原因分析
1、检修人员在检查空调漏点时采用将氧气充入压缩机并启动室外机进行加压的检漏方法，属违章操作。当开启压缩机加压后，压缩机内防冻油在高压状态下汽化自燃发生瞬间起爆，是造成此次事故的主要原因；
2、维修空调人员未经过专门的培训，对于空调维修技术和危险源认识不清，维修人员仅靠说明书和自学的知识维修空调，存在严重安全隐患，是造成此次事故的次要原因；
下发至各分厂、车间、班组
3、车间、班组没有编制空调使用、维护的安全规程并且现场安全检查、监督不到位，对职工的违章作业未能及时发现、制止，是造成此次事故的又一重要原因。 三、防范措施
1、各单位加强空调维护、使用的管理，对维修空调的人员进行专门培训并取证上岗后，方可安排从事相关作业，杜绝类似事故发生。
2、加强对职工的安全教育，对于未掌握的技术和对危险源辨识不清的工作，不能擅自开展相关检修工作；
3、加大现场习惯性违章的检查及监督力度，从根本上杜绝因违章操作造成不安全情况的发生。
山东魏桥创业集团有限公司热电厂7.15坠落事故的通报
一、事故经过
2011年7月15日13:10分，根据工作票所列工作内容“拆除3#炉炉内脚手架及升降平台（23米标高处）”，工作班成员朱新超，邓延舜进入23米升降平台试验升降平台手拉葫芦。当试验4#角升降平台手拉葫芦时，升降平台整体突然倾斜，导致朱新超跌落至8米的安全网上，安全网被砸破后跌入冷灰斗处，邓延舜跌落在14米脚手架架板上。随后现场人员将两人从炉内救出，送县医院抢救，经初步诊断，朱新超胸椎骨折、后脑骨轻微骨折，现转院治疗；邓延舜未造成大的伤害。 二、事故原因及暴露问题
1、根据现场调查和事后对手拉葫芦解体判断，邓延舜、朱新超行至升降平台4#角时，造成手拉葫芦制动装臵瞬间失效滑脱是造成此次事故的主要原因。
2、朱新超、邓延舜进入炉膛后未使用防坠器，而是简单地将安全带挂在升降平台的立杆上在升降平台倾斜后，安全带不能起到防护作用是造成此次事故的次要原因。
3、炉内检修工作的工艺方法存在安全隐患：升降平台为炉内特殊部位检查所需的自制平台，此平台用两个以上手拉葫芦从上方拉重，停留时间较长，起重距离较大，无自锁装臵，且其上站人工作，一旦发生手拉葫芦滑脱将造成平台倾斜。
4、本次事故暴露出该单位对安全工器具的管理不到位：手拉葫芦维护保养不到位，在使用前未进行荷重试验，只进行了外部检查；安全带、安全网存在质量问题，在事故后安全带断裂，安全网破损。
5、现场管理存在漏洞：工作人员违反工作规定，在23米处将部分架板及防护栏杆拆除，升降平台拆除顺序不正确，导致没有可靠部位挂安全带，现场有两个防坠器，未全过程使用；工作安排不到位，由于工期紧而安排在中午加班工作，但相关职能部门并未安排人员进行监护。 三、防范措施
1、 严格按规定定期对手拉葫芦、安全带进行荷重试验。
2、 废除该升降平台检修方式，采用满炉膛架方式进行检修工作。
3、 加强职工安全意识及安全技能的培训力度，提高安全意识，强化脚手架搭建和拆除工作的技术培训，确保正确搭建和拆除，工作中全过程使用防护设施。 4、 三点式安全带防护性能较差，改为五点式安全带。对现有防护网进行全面检查，不合格的报废处理，申报高性能安全网。
5、 完善高空工作的工作流程及安全监护制度，需加班工作时，必须安排专人进行监护。
滨州高新铝电股份有限公司热电二刘岩受伤的通报
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一、事故经过
2011年07月24日，滨州高新铝电股份有限公司热电二厂电气车间工作负责人贾宗康开据“#9给水泵电机复装”工作票，对滨州高新铝电股份有限公司热电一厂给水泵改造后替换下的给水泵电机进行复装就位。下午15时00分左右，联系火电一公司行车工进行电机本体与台板就位工作，工作负责人贾宗康指挥行车，电气车间主任孙文锋现场监护，其余三人负责扶正；15时20分左右在转轴落于轴瓦过程中，刘岩左手劳保手套未能及时抽回，被落下的转子压住，贾宗康立即指挥行车升起以便将手套抽出，因行车升起的瞬间存在预下降的情况，刘岩左手拇指被挤伤，随即由车间主任及班长送县医院进行检查，经医生检查确认为拇指第一关节错位。现已进行复位，经医生建议需住院进行消炎观察。 二、事故原因分析及暴露问题
1、当事人刘岩进厂时间较短、工作经验欠，安全意识淡薄，自我防护意识较差，是造成此次事故的主要原因。
2、工作前监护人已经向负责人进行了安全交底，并对工作中的安全注意事项进行强调，但现场所有人员均对行车在开始上升瞬间会预下降的特性不清楚，是造成此次事故的次要原因。
3、电机班大部分职工进厂时间较短，无电机检修经验，管理人员在现场进行监护未起到应有的作用，不能有效制止意外事件的发生。
4、行车起吊物件落地过程中，行车指挥人员没有随时注意提醒及检查各工作人员已经做好自身防护，行车工系火电一公司行车工，不在工作票的工作班成员范围内，不了解该项工作存在的危险性 三、事故预防措施
1、加强对职工的安全思想教育，提高自我防护意识，车间主任及专工加强对现场工作的监护。
2、车间组织人员对行车性能及使用注意事项进行讲解，防止因行车使用不当引发不安全情况的发生。
3、加强各专业职工的技术培训，提高其技术水平，管理人员在现场进行监护时，应对现场的各种情况进行综合判断并掌握，避免意外事件的发生。
4、行车起吊物件落地时，行车指挥人员要及时提醒工作人员做好自身防护，没有工作经验的工作班成员要对其进行安全检查后再指挥行车，需要行车工的工作今后在工作票上要注明，并向行车工交待起吊安全注意事项。
关于氧化铝三分公司动力检修组长郭士宝被电弧烧伤的事故通报
一、事情经过
2011年8月2日上午，氧化铝三分公司动力车间联系设备厂家更换六厂蒸发（一）低压配内的故障马达保护器。10:30分，在两次更换Ⅳ效循环泵马达保护器后，仍然“相序”故障报警。动力检修组长郭士宝便到柜后对二次电压取样线进行换相，随后传来放电声，现场检查发现柜后分支母排三相弧光短路引发柜子着火并将郭士宝烧伤，现场人员立即组织灭火并联系车间主任刘衍亮将郭士宝送往医院救治，经医院鉴定为：全身30%Ⅱ、Ⅲ度烧伤。 二、事故原因及暴露问题
1、检修组长郭士宝擅自扩大工作范围，违章带电作业（变更二次相序接线，非工作票内容），是本次事故的直接原因。
2、现场开据的工作票中，工作负责人为未经公司认定的马达保护器厂家人员，其对现场根本不熟悉，对工作班成员起不到应有的监护作用；受伤职工郭士宝是非工作班成员，在现场私自进行检修工作，这都充分暴露出氧化铝三分公司在对外来施
下发至各分厂、车间、班组
工人员进入配电室作业和票据管理上还存在很大漏洞。
3、氧化铝六厂所有马达保护器电压取样及控制电源取自开关上口，开关拉开后仍然带电，这种接线方式本身存在安全隐患，极易导致触电伤害。
4、通过对现场的调查了解发现，很大一部分检修人员仍存在侥幸心理、对危险点估计不足，工作凭经验而不是根据现场实际情况，即使明知道存在误动、误碰带电部位的危险，仍然不做停电措施。 三、防范措施
1、检修工作前，充分做好事故预想和现场危险点的分析，杜绝一切违章作业和经验主义。
2、规范进入我公司施工、运行作业现场的外来人员的管理（尤其是进入配电室的工作），安排熟悉现场的电气专业技术人员进行监护。
3、变更电动机马达保护器的接线方式，改为开关下口接线，将人身触电的安全隐患从根本上进行消除。
4、电气设备检修时，应严格按照《国家电网公司电力安全工作规程》中工作间断、转移和终结制度执行，完成保证安全组织措施。
关于氧化铝三分公司五厂原料车间值班员高广涛被皮带挤伤的事故通报 一、事故经过
2011年08月14日19点05分，氧化铝五厂原料车间运行丁班矿石定量给料机岗位人员高广涛发现#7矿石定量给料机被动轮结疤严重，导致皮带跑偏，高广涛便电话通知主控室人员，主控室人员安排其停车处理，而职工高广涛未听从指挥，在皮带运行的情况下，私自将防护罩拆除，用工具清理被动轮上的结疤，不料工具和左手被卷入被动轮和皮带之间，造成左前臂尺骨、挠骨骨折。 二、事故原因分析
1、 职工高广涛安全意识淡薄，在主控室告知其停车处理的情况下，仍私自拆除防护罩在设备运行时进行清理，属于严重违章作业，是造成此次事故的主要原因。 2、 现场检查发现，该设备的皮带处没有装设紧急停止的拉绳开关，在事故状态下不能紧急停运皮带，是此次事故中设备方面的原因。
3、 车间、班组对职工组织的安全规程、典型事故案例培训力度不够，职工学习不够深刻。
4、 在岗位发生皮带跑偏的异常后，班长和主副操未到现场进行有效的监护，是此次事故发生的次要原因。 三、防范措施
1、 严禁在运转设备尤其是皮带上做任何清理工作，不得随意拆除运转设备的安全防护设施。
2、 在定量给料机皮带上加装紧急停运用的拉绳开关，异常情况时能够停止皮带运行。
3、 加强对事故案例的培训力度，增强职工的安全防护意识。
4、 当岗位发生异常情况后，班长和主副操必须到现场进行监护，防止不安全情况的发生。
滨州高新铝电股份有限公司魏桥热电厂任艳波受伤通报
一、事故发生经过
2011年09月20日，滨州高新铝电股份有限公司魏桥热电厂脱硫车间检修班工作任务单负责人潘宗帅开具工作任务单No.0019742，对脱硫废水管道改造所用Φ
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108焊管进行除锈防腐。11：00分左右，工作班成员任艳波在防腐完成搬运管道过程中，由于管道已刷沥青漆，管道较滑导致管道滑脱，其右手收回不及时，右手无名指末端被砸伤，随即检修工顾璐璐将其送往邹平县中心医院进行包扎处理。经医生检查确认为右手无名指末节骨折。 二、原因分析及暴露问题
1、当事人任艳波进厂时间较短，工作经验欠缺，个人安全意识不强，自我防护意识较差，未能预想到搬运管道所存在的危险点，是造成砸伤手指的根本原因。 2、在搬运管道时工作人员直接用手抬、放，未使用如撬棍等适合搬运管道的辅助工具，且任艳波工作注意力不集中，在管道突然坠落时手收回不及时是造成砸伤的主要原因。
3、工作开始前工作负责人已进行了安全交底，并对工作中的安全注意事项进行强调，但工作班成员未引起足够重视是造成此次事故的次要原因。 三、防范措施
1、加强对新入厂学员的安全思想教育工作，提高其安全意识及自我防护能力。 2、加强检修人员技术培训，提高人员技术水平，现场监护人员加强监护力度，避免意外事件的发生。
3、在搬运管道时工作人员应使用如撬棍等适合搬运管道的辅助工具，防止管道突然坠落砸伤人员。
关于热电三分公司施工科职工刘宝人身伤害事故的处理通报
一、事故经过
2011年11月7日16时左右，热地那三公司施工管理科学员刘宝，在铝电公司热电厂技改#3凉水塔内熟悉现场时，不慎从#3凉水塔池壁至池底铺设的斜跳板上摔倒（距池底1米左右），造成左臂受伤。现场正在进行PVC填料测厚工作的施工科管理员杨树胜立即向施工管理科科长汇报，将刘宝送至邹平县任命医院进行救治。经诊断为左臂肱骨骨折，构成人身轻伤。 二、事故原因分析及暴露问题
1、刘宝安全意识淡薄，进入施工中的凉水塔时未走正常的安全通道，违章从施工单位铺设的运送物料的斜板上行走，是造成本次世界爱你的直接原因。
2、热电三分公司施工管理科对新学员的安全管理不到位，未严格落实对新学员的危险点告知责任，致使进厂仅一月的新学员私自进入施工现场，是造成本次事故的间接原因。
3、本次事故暴露出热电三分公司对于施工管理科新职工的教育、培训、监护等安全管理不到位，未严格执行公司的三级安全教育制度及师徒合同制度，从而造成了管理上的缺失，埋下了事故隐患。 三、防范措施
1、分公司培训科、施工管理科明确分工，严格落实新职工的三级安全教育及师徒
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合同制度。
2、施工管理科根据现场实际情况，加强对施工管理人员的安全教育，严格落实各项工作的危险点预控和安全交底制度。
3、相关分厂加强基建安装现场的施工设施管理力度，及时查改现场安全隐患，并对进驻本厂工作的施工管理人员严格履行监督管理责任。
4、分公司加强对施工科各项工作的安全监管，并严格按照生产安全标准对施工科进行监督检查，确保施工现场各类人员不受伤害。
关于氧化铝三分公司六厂沉降车间职工王广贞烫伤事故的处理通报
一、事故经过
2011年11月11日上午11时，氧化铝三分公司六厂沉降车间检修人员王广贞、谭再里检修二线一号粗液泵，将进口管道及泵壳拆修完毕后，发现泵出口短节处堵塞石灰乳渣，在击打该短节时粗液（近100摄氏度）随同石灰乳渣从出口短节处喷出，将两人腿部烫伤，随即用清水、硼酸冲洗后送往医院治疗，经医院诊断：王广贞腿部浅二度烫伤面积13%，深二度烫伤面积2%；谭再里腿部膝关节处微烫伤，无大碍。 二、事故原因分析及暴露问题
1、职工王广贞、谭再里个人防护意识不强，在明知现场存在碱液烫伤的情况下，未穿雨裤、雨鞋，是造成此次事故的直接原因。
2、11月5日职工在操作该阀门时因用力过大导致驱动齿掰断后，随即紧急更换驱动头，误将驱动头装反造成该阀门开关顺序颠倒，直到事故发生车间运行及检修人员均未引起足够的重视，是造成事故的主要原因。
3、车间、班组对典型事故案例学习不到位，事故预想流于形式，未起到应有的作用，车间在签发工作票时对设备存在的安全隐患，未引起重视，是造成此次事故的另一主要原因。 三、防范措施
1、提高职工自我保护意识，在处理内存碱液的带料受压装臵时必须穿好雨衣、雨裤、雨鞋，带好防护眼镜和防护面罩，以确保人身安全。
2、加强对检修工作的管理，对检修完的设备、阀门试运时，仔细检查检修效果、运行情况，对仍存在的问题要及时发现并汇报、排除故障。
3、管理干部加大对类似事故案例的学习，充分吸取事故经验教训，在检修工作前，进一步完善事故预想，将能够发生的异常情况考虑全面。
关于新材料政通二厂动力车间职工关剑烧伤事故的处理通报
一、事故经过
2011年11月28日上午8时40分左右，新材料政通二厂动力运行负责人（代）关剑接到冷轧车间冷轧跨行车送电联系单后，开具送电单项操作票，带领张海燕（学员）进行送电操作。8时50分，关剑遥测绝缘合格后合闸送电，当测量出线电压时，配电柜内分支母排下端口发生短路，电弧将关剑和张海燕烧伤。经医院诊断为关剑手部Ⅲ度烧伤1%，Ⅱ度烧伤5%;张海燕手部浅Ⅱ度烧伤2%（未构成轻伤标准）。事后检查发现：冷轧跨行车电源开关跳闸，配电柜内分支母排下端A、B、C三相熔断，抽屉开关柜进线侧插头烧坏。 二、事故原意及暴露问题
1、 开关柜本身存在分支母排插件松动缺陷，关剑在测量相间电压时，造成出线电缆挤压短路开关跳闸，跳闸所产生的震动使得插件脱落，致使分支母线排发生
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弧光短路，是造成本次事故的直接原因。
2、 关剑在测量电压时，由于配电柜内空间狭小，为便于操作擅自将绝缘手套取下，使得失去有效防护，是造成此次事故的间接原因。
3、 本次事故充分暴露出，政通二厂动力车间对配电柜的验收工作不到位，疏于对设备安装质量的监督，为事故的发生埋下隐患。
4、 本次事故同时暴露出政通二厂作为新建项目，岗位配臵不到位，技术力量薄弱，安全和技术培训工作还有待加强。 三、防范措施
1、联系设备厂家和安装单位共同对电气设备进行隐患排查，车间对辖区内所有送电的配电柜进行重新检查验收；并加强对安装单位安装质量的检查验收管理，杜绝因设备安装留下隐患造成不安全情况。
2、加强对职工的安全教育培训，提高职工的安全意识和业务技术水平，同时做好
职工工作时的劳动防护工作。3、合理配臵岗位技术人员和监护人员，提高车间工艺安全管理水平。
下发至各分厂、车间、班组
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