社区卫生服务机构家庭医生服务协议书

（样式）

协议号

甲方：合肥 区 街道社区卫生服务中心 （站）

乙方：（家庭成员代表或户主姓名）

联系电话：手机 座机

健康档案号： 地址：

家庭成员人数： 成员姓名：

甲、乙双方共同确定 团队 家庭医生小组为

乙方提供社区卫生服务。家庭医生姓名： 手机：

小组成员：

座机： 手机： 团队长手机：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：

一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区卫生服务项目和内容。

1、为家庭成员建立健康档案；个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；

2、高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的健康管理，每年一次健康体检，每年不少于4次面对面的健康管理服务；

3、65岁以上老年人每年提供1次健康体检； 4、对孕产妇实施系统健康管理；对0-6岁儿童进行预防接种和健康保健服务；

5、接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指导；

6、帮助有需要者联系转诊服务。

二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。

1、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；

2、对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练； 3、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；

4、家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；

5、提供家庭健康心理咨询和健康支持。

三、乙方有特需约定的社区卫生服务项目，双方可通过协商，明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，以补充协议的方式另行约定。

四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。

本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。

甲方（盖章） 乙方签字

年 月 日 年 月 日

解约时间：

解约原因：

甲方确认（盖章） 乙方确认签字