“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，临床上疾病症状总是千变万化，患者的需求也是各不相同，当乳腺癌遇上新冠肺炎疫情，一切又变得更加扑朔迷离。在第8期“ALL FOR HER”活动中，【肿瘤资讯】有幸邀请到中国人民解放军总院第一医学中心王建东教授、山东大学第二医院余之刚教授、解放军总医院第五医学中心张少华教授、北京大学肿瘤医院严颖教授、大连市中心医院张海青教授、唐山市乳腺疾病防治中心马杰教授进行访谈，与我们一起抽丝剥茧，寻本溯源，找寻最佳治疗方案。
病例1：
女性，24岁。7年前高中时就有左乳纤维腺瘤，到现在同侧乳房已经做过4次切除手术，每次病理都是纤维腺瘤。最近自查发现左乳又出现肿物了，我很担心。想问专家，除了手术有没有办法让瘤子不再长，瘤子会不会变成恶性？
余之刚教授：纤维腺瘤好发于18~25岁，即女性激素水平高峰阶段，其发生与女性体内雌激素水平过高相关。纤维腺癌大多数不会恶变，因而在是否手术治疗上存在争议。通常，如果穿刺诊断为纤维腺癌，小于2cm，不需要手术；3~5cm及以上，可手术切除。该患者处于纤维腺瘤高发阶段，我不建议做过多、过于频繁的手术。因为年轻女性今后将面临哺乳问题，不论是开放手术还是微创手术均会造成乳腺导管损伤。而哺乳对乳房功能、女性自身健康、预防疾病等均有好处。建议患者至当地专科医生处检查，做空芯针或粗针穿刺。若证实为纤维腺瘤，可以观察随访。
张少华教授：患者年龄与肿块多发、单发有没有关系？
余之刚教授：乳腺纤维腺瘤与增生形成的腺瘤样结构在影像学上很难鉴别，需要病理进行区分。单纯纤维腺癌不会恶性，不做手术也不要紧，但增生形成的腺瘤样结构，有恶
变可能，尤其在35岁以后发现的乳房结节。
张少华教授：请问王建东教授，是否有生育要求的年轻女性对肿块比较在意，要求在怀孕之前进行积极处理的？
王建东教授：怀孕前有肿物，在怀孕期间由于激素变化等原因引起肿块突然增大的女性所占比例很小。一般而言，如果患者非常焦虑，并且肿块位于周边位置，单发、超过2cm，可能我会给做手术；如果位于乳头附近，肿块较小，一般不进行手术。
病例2：
女性，44岁。已经做了6个周期术前新辅助化疗，1个月前做了左乳保乳+前哨淋巴结活检术。术后病理示：肿块1.1cm×0.9cm，TNBC，前哨1/2。医生建议下一步再做腋窝淋巴结清扫手术，因疫情原因一直等到现在。想问这个手术是不是一定要做？拖了这么久会不会有影响？
王建东教授：患者为三阴性乳腺癌，前哨淋巴结有1个癌变，因而腋窝淋巴结清扫手术一定要做。因疫情关系手术已经延迟，总体而言不会有大影响，因为乳腺肿块已经切除了。由于新辅助治疗没有达到病理完全缓解，口服卡培他滨可获得更好的生存，减少局部复发。
马杰教授：根据指南及试验数据，前哨淋巴结1/2转移，保乳成功，可以不做清扫。在临床实践中，我通常这样处理：如果患者术中快速病理淋巴结为1/2，需要和患者家属沟通，考虑做清扫；如果是大病理出现淋巴结为1/2，个人主张不用做清扫，可通过后续放疗进行弥补。
余之刚教授：我有点不同意见。新辅助之后的前哨淋巴结活检，需要同时满足三个条件，一是核数和染料法双适中；二是检出淋巴结在3枚以上；三是术前没有做淋巴结评估。该患者不符合上述条件。该患者术后前哨淋巴结才检出2枚，而且术前没有标记淋巴结是否转移，我个人认为腋窝淋巴结清扫是必须的。而现在不直接做，除了因为疫情，化疗后患者免疫力低下，对抗新冠肺炎病毒能力低下，也是考虑因素。因而建议：一是肯定要进行手术，二是在疫情未结束前可先用卡培他滨进行治疗。
张海青教授：我同意余教授的意见。做与不做各有道理，但我更倾向于做。因为新辅助治疗后前哨淋巴结活检数量不够，个人倾向于腋窝淋巴结清扫术后还需做卡培他滨强化治疗。
张少华教授：该患者因为疫情导致择期手术，甚至可以用放疗替代。我个人认为可以先上卡培他滨，再根据疫情情况决定后续治疗。
病例3：
女性，62岁，HER2阳性乳腺癌。2018年发现转移，主要是胸壁皮下小结节。每次医生都会给切掉，然后又长，已经切了3次。病理均提示乳腺来源的转移。同时这1年多一直在输曲妥珠单抗，刚开始和紫杉醇一起输，后来输曲妥珠单抗，吃阿那曲唑。最近皮下又出现了小结节，是不是还要再切？
严颖教授：建议不直接切除，可先做穿刺活检，一是明确诊断，是否为乳腺癌局部皮下转移；二是明确是否仍为HER2阳性乳腺癌。若患者没有内脏转移，仅是单独皮下结节，抗HER2联合内分泌治疗是可行的。如果患者既往为同一区域反复出现胸壁复发转移，未曾做过放疗，也可考虑放疗。因而我建议：全身治疗不能停，包括抗HER2靶向治疗联合
化疗或内分泌治疗，在全身治疗的基础上再考虑局部是否加放疗，或是请外科医生会诊有无一次根治性手术机会。
张少华教授：乳腺癌与其他实体肿瘤一样，目前均被认为是一种全身性疾病，即血液中可能存在肿瘤细胞，并随着血液流动可能在不同的地方落地生根。在部分患者或某些特殊情况下有时仅表现在局部，例如该患者胸壁肿瘤的反复发作。所以我认为全身治疗应作为首选，区域性情况，可在全身治疗基础上“锦上添花”，增加局部治疗。该患者可根据既往药物治疗筛选出有效方案；局部问题，暂时不切除，是否进行放疗需根据既往情况决定。
余之刚教授：补充一点，患者病史中存在反复局部复发，建议与影像科或外科医生一起评估第一次手术是否规范？是不是有很多腺体的残留？为后续是否做局部治疗提供参考。
病例4：
女性，70岁，行左乳腺癌单纯切除术+左腋窝前哨淋巴结活检术。术后病理示：前哨淋巴结0/4，左乳腺非特殊型浸润性导管癌，Ⅱ级，伴黏液癌，约占50%，肿瘤大小3.5cm×2cm×1.5cm。免疫组化：ER（+，20%），PR（+，20%），HER2（1+），Ki-67（40%）。想问下一步是化疗还是内分泌治疗？具体方案是什么？目前一般状况挺好，身体也不错。
马杰教授：鉴于患者年龄为70岁，身体状况较好，我有三点意见：第一，如果条件允许，包括疫情实际情况及经济条件，患者可考虑做基因检测，21基因或70基因均可。如果检查结果提示复发风险相对较高，给与4个疗程化疗就够了。第二，如果患者对化疗
较为担心或是拒绝，内分泌治疗是一个候选方案，且契合当前的实际情况，可选择他莫昔芬或托瑞米芬或芳香化酶抑制剂（AI）。如果患者没有骨密度事件，我更推荐进行AI治疗。
张海青教授：基本同意马主任的意见。患者为黏液癌，我倾向于不需要进行化疗。或是与患者充分沟通，分析利弊关系，化疗对这个患者获益不是特别大，主要以内分泌治疗为主。
王建东教授：我同意先做内分泌治疗。
严颖教授：首先患者已经70岁，而化疗对人体免疫力又有较大损伤，在疫情期间，同意该患者先进行内分泌治疗，不进行化疗。
病例5：
女性，52岁。2020年1月9日行左乳全切+前哨淋巴结清扫术。病理示：IDC，Ⅱ级，肿瘤镜下最大径为0.3~0.4cm，周围伴大量DCIS，未累及乳头，无脉管癌栓，无神经侵犯，淋巴结0/5，ER(-)，PR（弱阳，30%），HER2（3+）。当地肿瘤科现已停诊，想问下一步治疗的具体方案。
张海青教授：该患者的特点为非常早期，HER2阳性，浸润癌很小，周围有导管原位癌。纠结在于是否需要靶向治疗，根据指南推荐可以考虑，但不是强力推荐，证据等级也不高，患者获益也未知。可以和患者沟通，由其自行选择。我倾向于先进行观察。再者，患者ER阴性，PR弱阳性，内分泌治疗不是不可以用，但疗效也是未知。该患者确实情况特殊。
马杰教授：我同意张海青教授的观点。在临床工作中遇到此类病例，我往往会亲自到病理科与病理科医生做进一步沟通，明确浸润性病灶范围，而后根据临床和病理的多学科会诊再为患者制定更精准的治疗方案。
王建东教授：鉴于目前PR弱阳性，仅为30%，可以考虑先做内分泌治疗，等各方面条件允许后再做进一步分析。
余之刚教授：我同意大家的意见。该患者可能存在病理低估的问题，需要和病理科医生再沟通，明确DCIS到底是阳性还是阴性？其所报告的ER阳性PR弱阳性是浸润灶还是DCIS？根据目前情况，直接进行内分泌治疗对该患者是有益的，而抗HER2治疗可以待疫情好转后在进行。
张少华教授：化疗怎么看？
余之刚教授：我不建议患者做化疗。因为病理还存在问题，Ki-67未报，还需与病理科进行充分沟通。可以先进行内分泌治疗。
张少华教授：汇总各专家的意见，该患者浸润灶仅有3~4mm，还需与病理科复核，其对后续治疗具有重要的指导意义。治疗暂不着急，可以先进行内分泌治疗，靶向治疗和化疗不差这一点时间。
病例6：
女性，36岁，乳腺癌。术后病理提示三阴性，pT2N1M0，淋巴结2/15。测BRCA有突变。医生给予的方案是AC-TP，但CSCO BC指南上一般方案都是AC-T，想问一下
是否需要加铂类？
严颖教授：该患者为非常年轻的三阴性乳腺癌患者，同时存在腋窝淋巴结转移。AC-T为标准治疗方案，但患者同时存在BRCA基因突变，在辅助治疗阶段，AC-T加卡铂能否增效，增加多大的疗效，目前仍存在争议。以100分为满分，如果患者能完成AC-T方案，就已经达到90分。如果毒副反应不大，在T基础上加铂类药物是可以接受的。但需要关注消化道反应及骨髓抑制，注意升白保护。
余之刚教授：想请教一个问题，如果非要加铂类，您觉得顺铂好还是卡铂好？
严颖教授：辅助治疗是否加铂，主要数据来自欧洲和美国，而欧美医生一般倾向于卡铂，很少使用顺铂，主要基于消化道反应和生活质量角度考虑。
张少华教授：铂类在辅助治疗阶段确实没有太多的循证医学证据，尤其是存在BRCA突变，所以不能常规将铂类加入辅助治疗。关于使用顺铂还是卡铂，个人习惯可能不一样，欧美使用卡铂较多，而国内则更习惯使用顺铂。
病例7：
女性，54岁，乳腺癌。术后病理示：IDC，Ⅲ级，HR阴性，HER2阳性，淋巴结12/28，锁骨下淋巴结也有转移。AC-TH治疗8周期，现在曲妥珠单抗也满1年，停药1个月。听说现在医院有了帕妥珠单抗，还能报销，有医生建议再吃来那替尼，想听听专家的意见。
余之刚教授：来那替尼肯定不需要，因为在术后辅助治疗上没有循证医学证据。至于帕妥珠单抗，我个人倾向加，但加多长时间，还需请教内科医生。
严颖教授：帕妥珠单抗在国内上市后，在临床中确实遇到是否加药的问题。该患者术后辅助曲妥珠单抗治疗已经1年，并且停药1个月，可以暂时不加。如后续出现复发转移，则一线治疗中肯定需要曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗。
病例8：
女性，35岁，乳腺癌。做完手术，病理示：pT2N1M0，ER（++，75%），PR（++，80%），HER2（-），Ki-67（40%），LNM 1/23。打完8周期化疗，放疗。现在用阿那曲唑+戈舍瑞林，因刚好赶上疫情，已经过了打针的时间，听说吃托瑞米芬不用打针，能换吗？如果能换是一直换还是到时再换回来？
王建东教授：可以换。戈舍瑞林不能及时打，口服阿那曲唑没有效果，所以建议更换为托瑞米芬。如果条件允许可以打戈舍瑞林，则需要及时换回来。
张少华教授：其实戈舍瑞林还有3个月的长效剂型，也是疫情期间的一种选择。
病例9：
患者为乳腺癌多发转移，医生建议内分泌联合CDK4/6抑制剂哌柏西利125mg治疗，因疫情原因不想去医院查血，问哌柏西利能不能减量？
严颖教授：需分为两种情况讨论。第一种为已经服用两三个月，血象达到1~2级下降，未出现粒缺性发热，则继续使用125mg剂量，尽量不调整。第二种为从未服用过，则在疫情特殊时期起始剂量可暂时调整为100mg，可降低患者白细胞下降的机会。
张少华教授：我理解为患者刚开始使用。哌柏西利125mg正常人不一定能够耐受，
很多都需要减量，特殊时期减至100mg，年龄大者减到75mg都是可以的。
病例10：
女性，61岁。原来是HER2阳性乳腺癌患者，做了手术，打了8个周期化疗，放疗，靶向治疗1年，内分泌治疗2年至今。近期检查肝脏出问题了，肝穿刺后免疫组化变成三阴性乳腺癌了。外院会诊还是三阴性。想问之后的治疗还需要抗HER2的靶向治疗吗？还能再用内分泌治疗吗？
张少华教授：临床上有10%~20%的患者可能出现病灶异质性的情况，即原发灶与转移灶不一样。就治疗而言，新的免疫组化可为最近的治疗提供了更有目的性的指导；就治疗空间而言，应给与患者更多治疗机会，只要有一次HER2阳性，仍可选择继续内分泌治疗和抗HER2治疗。
病例11：
女性，63岁。手术后病理示：IDC，Ⅲ级，TNBC，Ki-67（50%），LNM 4/23。现在进行AC-T辅助化疗，打AC第1周期复查都没事，现在第2个周期第9天，查肝肾功能：ALT 310 U/L，AST 298 U/L。已经在当地急诊科输液保肝。想问：后续治疗方案要改吗？疫情期间本来查血就很麻烦，还要再输液，确实很担心。
张海青教授：患者病情很明确，因而标准的AC-T方案一定要进行。尽管在疫情期间，但做好防护可继续治疗。对于肝功能损伤，静脉点滴不方便，可改成单纯口服。
张少华教授：我认为最主要的应先进行护肝治疗，待转氨酶下降后再考虑后续抗肿瘤
治疗，因为抗肿瘤治疗真的不差这几天。
病例12：
女性，63岁。接受AC-T辅助治疗，现在打完第1周期多西他赛后全身起皮疹、脱皮，吃了依巴斯汀，缓解不明显。该怎么吗？需要换方案吗？
马杰教授：除外多西他赛，一些化疗药物也能引起药疹。建议患者在抗过敏治疗时，可使用外用药膏，如炉甘石洗剂或康敏唑软膏等。一些患者在使用两三天激素治疗后，症状也会减轻。如果经过上述治疗，症状仍然很严重，在特殊时期，也可考虑使用过敏反应较小的紫杉类药物进行后续的化疗。
余之刚教授：马杰教授的意思是多西他赛换成白蛋白紫杉醇吗？
马杰教授：在特殊时期可以考虑。建议患者根据皮肤科专家的意见进行处理，因为后续第二次、第三次的副作用可能会好一些，尽量按照原来的化疗计划完成。
张少华教授：指南中确实提及白蛋白紫杉醇在辅助预防阶段尚缺乏证据，不能常规使用，但在特定情况下，为了减轻不良反应，我认为白蛋白紫杉醇也是一个可以考虑的选择方案。
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