小学学校周边环境情况调查表
学校名称： 学校地址：
学校需整治的问题序号 学校周边环境问题列表 （请打“√”） 1 2 3 4 5 6 7 乱停车（交通秩序差） 乱设摊 乱堆物 备注 学校200米范围内开设营业性歌 舞厅 学校200米范围内开设电子游戏 机房 学校200米范围内开设互联网上 网营业场所 有恶少敲诈现象 8 其他问题（请详细说明） 填表人： 联系电话： 填表日期：2010年9月 日
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