学校：
姓名学生本人基本情况身份证号码学院年级班性别政治面貌系在校联系电话出生年月家庭人均收入专业民族元学生陈述申请认定理由注：可另附详细情况说明A.家庭经济一般困难□民主评议推荐档次B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□学生签字： 年 月 日陈述理由评议小组组长签字：年月日经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。认定决定院（系）意见□不同意评议小组意见。调整为： 。工作组组长签字：年 月 日经学生所在院（系）提请，本机构认真审核，□同意工作组和评议小组意见。学校学□不同意工作组和评议小组意见。生资助管理机调整为： 。构意见工作组组长签字：年 月 日（加盖部门公章）
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