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DOI：10.12037/YXQY.2018.08-29
内镜下食管静脉曲张套扎术对肝硬化食管静脉曲张患者预后及肝静脉压力梯度的影响分析石雪平，李雯，周晓亮，蔡薇，葛靖（南京大学医学院附属鼓楼医院 消化内镜中心，南京 210008）
【摘要】 目的 分析内镜下食管静脉曲张套扎术（esophageal varices ligation，EVL）对肝硬化食管静脉曲张患者预后及肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）的影响。方法 选择2014年6月至2017年6月本院收治的97例肝硬化食管静脉曲张患者为研究对象，入组患者均为中度或重度食管静脉曲张，HVPG＞20 mmHg且不接受经颈静脉肝内门体静脉分流术，均行EVL治疗，评价EVL的治疗效果，统计患者术后不良反应发生情况，分析EVL对HVPG的影响及HVPG变化与患者预后的关系。结果 97例患者中64例无静脉残留，根治率为65.98%，25例曲张血管明显缩短变小，血疱征或红色征消失，有效率为25.77%，3例无明显变化，5例术后2～4周内出现呕血，无效率为8.25%。9例患者近期出现出血，后经调查为患者术后过早下床活动、过早进食硬质食物导致，及时进行制酸、扩容、降低门静脉压力处理后出血得到控制。21例患者术后出现胸骨后疼痛、吞咽困难、术后发热及食管狭窄等并发症，并发症发生率为21.65%；患者并发症程度均较轻，除发热患者进行退热处理外，其余患者均未进行特殊处理，患者临床症状自行改善。术后2～4周，出血复发患者HVPG为16～21 mmHg，89例（96.74%）未出血患者HVPG为7.88～14.21 mmHg，此外3例（3.26%）未出血患者HVPG分别为16.05、16.14、16.38 mmHg。Logistic回归分析显示高水平HVPG是患者术后早期出血复发的独立危险因素（P＝0.01，OR＝1.82）。结论 EVL有助于降低肝硬化食管静脉曲张患者的HVPG，且不良反应较轻，安全性高。高水平HVPG是肝硬化食管静脉曲张患者术后早期出血复发的独立危险因素，检测HVPG对评估患者预后具有重要价值。【关键词】 食管静脉曲张套扎术；肝硬化；食管静脉曲张；肝静脉压力梯度；预后
Endoscopic esophageal variceal ligation in cirrhosis of liver patients with esophageal varices and the effect of hepatic venous pressure gradient
SHI Xue-ping, LI Wen, ZHOU Xiao-liang, CAI Wei, GE Jing (Department of Digestive Endoscopy, Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China)Corresponding author: SHI Xue-ping, E-mail: yixueyide@163.com【Abstract】 Objective To study the effect of endoscopic esophageal variceal ligation (EVL) on the prognosis of cirrhosis of liver patients with esophageal varices and the hepatic venous pressure gradient (HVPG). Method A total of 97 cirrhosis of liver patients with esophageal varices were enrolled in our hospital from June 2014 to June 2017. Patients with hepatic venous pressure gradient HVPG ＞ 20 mmHg and those who did not receive transjugular intrahepatic portosystemic shunt, were moderate or severe esophageal varices, they were treated with EVL, evaluated the therapeutic effect of EVL, the effect of EVL on HVPG and the relationship between HVPG and prognosis were analyzed. Result 97 patients with esophageal varices after EVL treatment, 64 patients with postoperative examination showed no patients with intravenous, radical rate was 65.98%, 25 cases of varicose veins obviously shortened and became smaller, blood blisters sign or red sign disappeared, the effective rate was 25.77%, 3 patients had no significant changes in postoperative detection, 5 patients with hematemesis 2～4 weeks after operation, the inefficiency rate was 8.25%. hemorrhage occurred in 9 patients recently, after the investigation, those patients were out-of-bed and eating hard food prematurely after operation, control of hemorrhage duly after the treatment of acid production, dilatation and reduction of portal pressure. Patients with postoperative complications such as posterior sternal pain, dysphagia, postoperative fever and esophageal stricture and other complications in 21 cases, the incidence of complications was 21.65%; the degree of complications were mild, except the fever patients, the rest patients did not receive special treatment, the clinical symptoms relieved. HVPG were 7.8～14.21 mmHg in 89 cases (96.74%) patients without hemorrhage, and HVPG in 3 cases (3.26%) patients without hemorrhage were 16.05, 16.14, 16.38 mmHg respectively. Logistic regression analysis showed that high level HVPG was an independent risk factor for
通讯作者：石雪平 E-mail：yixueyide@163.com
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early postoperative hemorrhage recurrence (P＝0.01, OR＝1.82). Conclusion EVL can reduce the HVPG of cirrhosis of liver
patients with esophageal varices, with mild adverse reactions and high safety. High-level HVPG is an independent risk factor for early postoperative hemorrhage recurrence, detection of HVPG is of great value in evaluating the prognosis of patients.【Key words】 Esophageal variceal ligation; Cirrhosis of liver; Esophageal varices; Hepatic venous pressure gradient; Prognosis
食管静脉曲张破裂出血是晚期肝硬化患者常见的严重并发症，也是消化道大出血的常见病因，超过半数患者首次出血即可引起死亡，常规药物治疗效果不佳，再出血发生率高达60%～70%[1,2]。内镜下食管静脉曲张套扎术（esophageal varices ligat-ion，EVL）是近年来临床治疗食管静脉曲张的新方法，通过结扎曲张静脉并利用机体自身凝血反应等机制促进结扎部位血栓的形成，达到闭锁曲张静脉和控制出血的目的[3,4]。食管静脉曲张患者破裂出血前常无明显临床表现，出血后起病急、进展迅速，预防曲张静脉出血是临床面临的一项难题。肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是公认的门静脉高压症诊断“金标准”[5,6]。本研究旨在评价EVL对肝硬化食管静脉曲张患者预后的影响，同时观察肝硬化食管静脉曲张与HVPG的关系，以期为该病的预防和治疗提供一定的理论依据，现报道如下。1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2014年6月至2017年6月本院收治的97例肝硬化食管静脉曲张患者为研究对象。入组患者均经实验室、B超或CT检查证实为肝硬化，内镜检查确诊为食管静脉曲张，且患者均为中度或重度食管静脉曲张，均接受内镜下EVL治疗。排除标准：①HVPG＞20 mmHg且不接受颈静脉肝内门体静脉分流术；②合并心、肝、肾等器官功能障碍或造血功能异常、凝血功能障碍等疾病；③患者咽部、食管部狭窄或穿孔[7]。本研究经本院医学伦理委员会批准实施，所有患者均知情同意并签署知情同意书。入组患者中男58例，女39例；年龄25～72岁，平均（35.26±4.38）岁；肝炎性肝硬化39例，酒精性肝硬化42例，不明原因16例；肝功能Child-Pugh分级：A级28例，B级44例，C级25例。
1.2 方法 入组患者均行EVL治疗，内镜型号为Olympus GIF-Q260J，结扎装置选择波士顿7环套
扎器（Speedband Superview）。患者EVL术前禁食6～8小时，开放静脉通道，给予吸氧、心电监护、丙泊酚静脉麻醉。首先行常规内镜检查明确患者食管静脉曲张的范围及程度，确定结扎部位。将套扎器置入内镜中并送入胃管，从贲门上2～3 cm自下而上螺旋式套扎，对确定的所有出现曲张的静脉进行结扎，注意曲张静脉上相邻结扎点距离为2～3 cm；对有血疱征或红色征明显的曲张静脉进行结扎。套扎结束后以生理盐水冲洗后退镜。术后禁食24小时，卧床休息，补液满足患者的营养需求，后逐渐向流食、半流食过渡，术后不适感及疼痛剧烈患者必要时进行镇痛等对症治疗。1.3 观察指标
（1）患者术后4～6周复查，评价EVL治疗效果：①根治：术后检查显示无静脉残留；②有效：术后检查显示曲张静脉明显缩短变小，血疱征或红色征消失；③无效：术后检查显示曲张静脉无明显变化或静脉曲张破裂出血。
（2）统计患者术后并发症发生情况，主要包括胸骨后疼痛、吞咽困难、术后发热及食管狭窄等。（3）测定患者手术前后HVPG，方法如下：经颈静脉插管测定肝静脉锲压与游离肝静脉压，二者的差值即为HVPG。
（4）分析EVL对HVPG的影响及HVPG变化与患者预后的关系。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。计量资料以x±s表示，比较采用t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表明差异具有显著性。2 结果
2.1 患者术后疗效 97例食管静脉曲张患者经EVL治疗后，64例患者无静脉残留；25例患者曲张血管明显缩短变小，血疱征或红色征消失；3例患者术后无明显变化，5例患者术后2～4周出现呕血。
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2.2 患者术后并发症发生情况 97例食管静脉曲张患者中9例出现术后近期出血，后经调查为患者术后过早下床活动、过早进食硬质食物所致，及时进行制酸、扩容、降低门静脉压力处理后出血得到控制。21例（21.65%）患者术后出现并发症，其中胸骨后疼痛6例、吞咽困难5例、术后发热7例、食管狭窄3例。患者并发症程度均较轻，除发热患者进行退热处理外，其余均未进行特殊处理，患者临床症状自行改善。
2.3 术后早期出血复发患者与未出血患者HVPG比较 术后2～4周，出血复发患者HVPG为16～21 mmHg，89例（96.74%）未出血患者HVPG为7.88～14.21 mmHg，此外3例（3.26%）未出血患者HVPG分别为16.05、16.1及16.38 mmHg，HVPG升高与患者术后早期出血复发密切相关（χ2＝58.65，P＝0.00）
（表1）。Logistic回归分析显示，高水平HVPG是患者术后早期出血复发的独立危险因素（P＝0.01，OR＝1.82）。
表1 术后早期出血复发患者与未出血患者HVPG比较
[例（%）]
类型
16～HVPG21 mmHg
7.88～HVPG14.21 mmHg
出血复发（n＝5）5（100.00）0（0.00）未出血复发（n＝92）3（3.26）
89（96.74）
注：HVPG：肝静脉压力梯度
3 讨论
随着人们生活水平的提高及饮食习惯、生活方式的改变，肝硬化发病率呈明显上升趋势。上消化道出血是肝硬化食管静脉曲张患者死亡的重要原因，导致出血的因素较多，以食管静脉曲张较常见[8-10]。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压常见且严重的并发症。肝硬化患者每年约有5%发生食管静脉曲张，1年后有10%～20%患者由小的静脉曲张进展为大的静脉曲张，2年中出血的危险性为20%～30%，首次出血1周内死亡率为25%～50%。因此，有效控制肝硬化食管静脉曲张破裂出血及预防反复出血是提高患者生存率的重要因素[11,12]。
食管静脉曲张种类和分型标准较多[13-15]。本研究入组的均为中、重度病变患者，且术后出血患者均为重度病变，这也在一定程度说明肝硬化食
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管静脉曲张患者术后出血与其病变程度有关。
EVL是治疗肝硬化食管静脉曲张的有效方法[16,17]。结扎食管内曲张静脉后，机体凝血反应增强，形成局部血栓并腐烂脱落，曲张静脉闭锁，可以控制和清除曲张静脉，该方法具有设备简单、操作便捷、患者术后不良反应少且程度轻、安全性高等优势，对消除曲张静脉及控制大出血均具有良好效果[18-20]。
本研究表明，EVL能有效避免静脉曲张导致的破裂出血，患者术后并发症主要表现为胸骨后疼痛、吞咽困难、术后发热及食管狭窄等，且程度均较轻，因此笔者认为EVL是一种安全性高且近期疗效显著的治疗方式。同时分析了9例近期术后出血复发患者预后不佳的因素，并提出治疗过程中应注意几点问题：①注意患者术后早期饮食及护理，EVL术后早期饮食不当将导致食物划破套扎部位，治疗失败并引发大出血；②注意避免术后早期剧烈运动，剧烈运动会导致腹腔压力增高，门脉压力迅速上升，结扎处被冲破进而引发大出血。此外，本研究还发现，术后早期出血患者HVPG均显著高于未出血患者，经回归分析发现高水平HVPG是肝硬化食管静脉曲张患者术后早期出血复发的独立危险因素，食管静脉曲张破裂出血前通常无明显临床表现，出血后起病急、进展迅速，提示检测HVPG对评价预后具有重要价值。
综上所述，EVL有助于降低肝硬化食管静脉曲张患者的HVPG，且不良反应较轻，安全性高。高水平HVPG是肝硬化食管静脉曲张患者术后早期出血复发的独立危险因素，检测HVPG对评估患者预后具有重要价值。
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收稿日期：2018-03-03
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