非公司企业法人名称 统一社会 信用代码 名 称 (集团母公司需填写：集团名称： 集团简称： ) 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自住 所 治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 _______________________________________________________________________ 法定代表人姓名 公司类型 □有限责任公司 □股份有限公司 注册资本 改 制 后 公 司 登 记 事 项 万元（人民币） 设立方式 （股份公司填写） 联系电话 □发起设立 □募集设立 营业期限 □长期 □ 年 邮政编码 经营范围 (根据《国民经济 行业分类》、有关 规定和公司章程 填写) (申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。) 申领执照 □申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） 注：1、本申请书适用于非公司企业法人改制为公司申请改制登记。
2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。
□指定代表/委托代理人（必填项） 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 委托权限 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 固定电话 移动电话 （指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） 指定代表/委托代理人签字： 年 月 日 □申请人承诺（必填项） 本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。 法定代表人签字： 企业盖章 年 月 日
附表1
法定代表人信息
姓 名 国别（地区） 职 务 □董事长 □执行董事 □经理 产生方式 身份证件类型 身份证件号码 固定电话 移动电话 住 所 电子邮箱 （身份证件复、影印件粘贴处） 法定代表人签字： 年 月 日
附表2
董事、监事、经理信息
(担任法定代表人的董事长、执行董事、经理不重复填写)
姓名____________________ 国别(地区)___________________ 身份证件类型_____________________ 身份证件号码____________________________ 职务________________ 产生方式____________________ （身份证件复、影印件粘贴处） 注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。 2、“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。中外合资（合作）企业应当明确上述人员的委派方。 姓名____________________ 国别(地区)___________________ 身份证件类型_____________________ 身份证件号码____________________________ 职务________________ 产生方式____________________ （身份证件复、影印件粘贴处） 备注事项同上 姓名____________________ 国别(地区)___________________ 身份证件类型_____________________ 身份证件号码____________________________ 职务________________ 产生方式____________________ （身份证件复、影印件粘贴处） 备注事项同上 附表3
股东（发起人）出资情况
股东（发起人）名称或姓名 证件类型 证件号码 认缴出资额 （万元） 实缴出资额 出资（认缴）出资方式 （万元） 时间 出资比例 附表4
联络员信息
姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复、影印件粘贴处）
注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。
2、《联络员信息》未变更的不需重填。
附表5
承 诺 书
_______________________________（登记机关名称）：
（企业名称）郑重承诺：登记机关已告知相关审批事项和审批部门。在领取营业执照后，本企业将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批前不从事相关经营活动。如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。
如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。
签字：
年 月 日
注：1、《承诺书》只在企业设立和经营范围变更时填写。
2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。
3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字。设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。
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