河北省优质产品申报表

河北省优质产品

申 报 表

申报产品名称： 产品所属行业： 生产企业名称（盖章）：

企 业 代 码 ：□□□□□□□□□□ 申报日期：

河北省质量技术监督局印制

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填表说明：

1、所填数据必须真实、准确，字迹、数字、单位及各类符号应填写清楚、齐全。

2、申报产品所属行业填写：纺织服装、轻工、机械、化工、冶金、建筑建材、食品、信息、煤炭、医药、种植、林果、畜牧、水产。

3、申报产品经济指标、质量指标按国家及行业规定填写。 4、企业性质填写：国有、集体、私营、个体、联营、股份、外商投资、港澳台投资、其他。企业规模填写：大、中、小。

5、附件

A、企业营业执照和申报产品商标注册证(复印件)。 B、申报产品采标认可证、生产许可证、卫生许可证、污染物排放达标证等证书复印件。

C、当年或前一年省以上法定质检机构对申报产品的监督检验报告或市以上质量监督部门抽样的委托检验报告复印件。

D、10家以上用户评价意见。及其用户名称、邮编、通讯地址、联系电话。

E、企业及申报产品质量、经济效益情况总结和发展规划。 F、申报产品近三年获奖情况(复印件 ),以及申报产品和企业近期全貌照片一张。

G、对企业质量管理体系的考核报告(或质量体系认证证书复印件)。

H、有关数据资料：

（1）县级以上统计部门出具的申报产品近三年的销售量、销售额和申报企业的工业总产值、资产总额、实现利润的证明原件；

（2）税务部门出具的企业实现税金的证明原件； （3）海关出具的申报产品出口量、出口额的证明原件。

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以上要求提供的复印件，企业申报时均需携带原件，经推荐单位审核确认后退回。推荐单位须在复印件上签署审核确认意见，并加盖公章。凡要求提供原件的，必须如实提供。

6、申请表填写及附件提供必须真实、准确，一律用A4纸装订成册。

评价指标计算方法

1、工业成本费用利税率=（利润总额+税金总额）/成本费用总额×100% 2、新产品产值率= 当年新产品产值/当年工业总产值×100%

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表1 企业基本情况表

企业名称 详细地址 法定代表人 联系人 企业性质 电话 电话 企业规模 注册商标 企业主要产品数 计量体系确认否 邮编 申报产品执行标准编号及名称 采标认可 证书编号 生产许可证编号 申报产品名称 规格型号范围 申报产品照片（彩色）

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表2 申报产品经济技术指标情况

时间 项目 申报产品销售量（单位） 市场指标 申报产品出口额（万美元） 效益指利润（万元） 实现税金（万元） 申报产品销售额（万元） 申报产品出口量(单位) 申报前三年 申报前二年 申报前一年 标 工业成本费用利税率(%) 新产品产值率(%) 发展指申报产品获得专利数 获得国家级或省级科技 标 进步奖年度 企业资产总额(万元) 申报产品执行标准水平 申报产品主要技术指标 质量指标 通过职业健康安全体系 认证年度 获省名牌产品或省优质 产品年度 通过质量体系认证年度 通过环境体系认证年度 (可另附纸说明) (填入表3)

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表3 申报产品主要技术指标

申报产品主要技术指标计量单位 名称 (标准号: ) 产品实测执行标准要数据 求 国内外先进技术指标数值 实测数据与国内外先进水平对比评价 国内外先进技术指标数 值来源、水平 质检部门 检测日期 注：1、以上实测数据以省级以上质检机构检测结果为准；2、国内外先进技术指标必须 注明来源、水平；3、实测数据与国内外先进水平对比一栏应填写好于、达到、低于。

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表4 推荐及评价意见

负责人： 单位（盖章）： 年 月 日 负责人： 单位（盖章）： 年 月 日 推荐单位意见市质量与名牌战略 领导机构意见

省行业意见 负责人： 单位（盖章）： 年 月 日

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