一般程序医师定期考核表

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一般程序医师定期考核表 第1页

姓名： 性别： 年龄： 所在科室： 学历： 毕业学校： 从事专业： 医师基本信息本院工作年限： 专业技术职务： 聘任时间： 年 月 执业类别：（临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间： 年 月 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： （考核周期内个人职业道德、业务水平、工作成绩） 个 人 述 职 报告 医师签字： 年 月 日 以上由医师本人填写

一般程序医师定期考核表 第2页

考核 信息 考核周期： 2015 年 1 月 至 2016 年 12 月 考核完成时间： 2018 年 6 月 30 日 工作成绩评定： □合格 □不合格 不合格原因： 科室考职业道德评定： □合格 □不合格 核意见 不合格原因： 科室考评组长（科室主任）签字： 年 月 日 是否符合免测评条件： □符合：在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □符合：在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试 业务 □不符合 水平 测评方式： □理论知识考试： □技能知识考核： 测评 测评结果： □合格 □不合格 科室主任（签字）： 医院考核委员会委员（签字）： 年 月 日 年 月 日 对工作成绩的复核意见： □ 同意 □ 不同意 对职业道德的复核意见： □ 同意 □ 不同意 考核 结果 考核结论： □ 合格 □ 不合格 考核委员会主任/副主任委员（签字）： 年 月 日 备注* *注：1.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏