12手术部位医院感染的预防与控制制度

防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，特制定本制度。

2.范围：适用于全院所有手术患者。

3.定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。 3.1 切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染。 3.2 切口深部组织感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发

生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。

3.3 器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生

的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。

4.权责：

4.1 管床医师：严格执行无菌技术操作，正确的执行手术、换药、手卫生等操作规程，

合理使用抗生素。定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

4.2 护士：密切观察患者病情，特别是切口情况。监督患者及陪护人员执行消毒隔离

措施等。 4.3感控管理人员：

4.3.1 对监测科室的医护人员进行培训、指导。

4.3.2 查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，

向医师、护士了解情况。发现问题及时上报，并立即采取措施。

4.3.3 每月对监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋

势；每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院主管院领导和全院反馈。

5. 作业内容：

5.1 手术前的预防控制措施

5.1.1尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感

染治愈后再行手术。

5.1.2糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定；

手术部位医院感染的预防 与控制制度 文件编号： 页码/页数：2 / 8 最近修订日期：2019/09/06 版次：1.0版 5.1.3 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。不要

去除毛发，除非手术切口部位或在周围的毛发对手术有干扰。必须除掉毛发应在手术当日（手术室或病房）剪去或使用脱毛剂；避免使用刀片刮除毛发。在手术前晚上，要求病人淋浴或浸浴。

5.1.4 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的

合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

5.1.5需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。

手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的I类切口，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

5.2 手术人员的准备

5.2.1 在手术前不能进行换药操作；

5.2.2 进入手术室前宜修剪指甲，除去各类手部饰品，不能化妆和涂指甲油；

进入手术室应戴好口罩，将口、鼻完全盖住，必要时手术者应戴护目镜。换好手术室专用拖鞋；

5.2.3 外科刷手、穿手术衣和戴无菌手套应严格执行无菌技术操作规程； 5.2.4 患有疖肿、湿疹等皮肤病，感冒等呼吸道疾病或肠道中有危险性细菌（如

耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等）的工作人员，在未治愈前均不应进行手术操作。

5.3 手术中的预防控制措施

5.3.1 保证手术室环境表面清洁，控制手术室内人员数量、保持手术室出入门

关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈。

5.3.2 保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 5.3.3 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

5.3.4正确消毒手术部位的皮肤。切开皮肤、皮下组织后，在切口边缘上铺上手

术巾(用薄膜粘贴皮肤者可不用手术巾)。并将手术巾边缘用布巾钳固定

手术部位医院感染的预防 与控制制度 文件编号： 页码/页数：3 / 8 最近修订日期：2019/09/06 版次：1.0版 于皮下筋膜上，或用丝线缝合于皮肤边缘上。目的是避免残留在皮肤毛囊内的细菌进入伤口。

5.3.5严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、

最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔。

5.3.6 明显污染的伤口，或伤口内渗液较多，可缝合同时皮下留置适宜的引流

物，或者暂不缝合伤口、引流，之后延期缝合。

5.3.7 尽量缩短手术时间。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗

菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。为缩短手术时间，洗手护士应密切配合手术，手术器械和用具应使术者得心应手。

5.3.8 手套出现破损时应立即更换；处理感染或污染部位后必须更换手套。 5.3.9 术中缝合切口前后备好碘酒、酒精棉球消毒切口周围皮肤，选择组织反

应小的缝合线，操作精细，彻底清创，严密止血，尽量减少坏死组织和切口中异物；缝线不宜过紧过密，缝合后不留死腔。切口敷料不宜太厚密。（否则影响汗液蒸发，而温暖、潮湿的皮肤又会成为细菌繁殖的良好条件）。

5.4 围手术期保温

5.4.1手术室温度22-25℃，维持病人正常体温，必要时使用温热盐水，保温

垫进行保暖，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 5.4.2 冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 5.4.3 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远

离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

5.5 手术后的预防控制措施

5.5.1手术后24~48h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况

并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过48h。

5.5.2 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应严格执行手

卫生规范。

5.5.3为患者更换切口敷料时，应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染

切口”的换药次序，遵守无菌技术操作原则。

手术部位医院感染的预防 与控制制度 文件编号： 页码/页数：4 / 8 最近修订日期：2019/09/06 版次：1.0版 5.5.4 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

5.5.5 术后1周内对手术时间超过 2h 的手术、污染手术以及有 3 个诊断以

上的手术患者应严密监视切口变化，每天观察切口，及时更换敷料。切口分泌物不得浸透外层敷料，有感染之征兆时应换药并对切口分泌物进行病原学检测；

5.5.6 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，对感染的切口应及

早进行微生物学鉴定，并根据药敏结果选用敏感抗生素，严禁局部使用抗感染药物。

5.6 其他预防控制措施

5.6.1临床发现外科手术部位感染病例，立即通过医院感染报告系统报告，

感染管理科根据情况适时进行流行病学调查及采取控制措施。

5.6.2对部分手术进行手术部位感染(surgical site infection,SSI)目标性

监测。（详见医院感染病例监测及报告制度）

5.6.3对医务人员进行外科手术部位感染预防控制措施宣教工作。

6.相关文件

6.1外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行) 7. 流程：

7.1外科手术部位感染监测流程 7.2外科换药室医院感染管理流程

8. 表单：

8.1手术部位感染监测登记表

手术部位医院感染的预防 与控制制度 文件编号： 页码/页数：5 / 8 最近修订日期：2019/09/06 版次：1.0版

外科手术部位感染监测流程

发热>38℃ ,切口局部肿胀、红 肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血 渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染 随访 目标监测手术后人群 住院期间无感染症状 确诊感染 检验科提供培养结果，院感专职 人员与临床医师根据结果进行判断 标本采样和培养 医生填写标本 培养申请单， 在患者寒颤或 发热时采血 术后随访30天（有植入物的手术随访1年） 医院就诊 怀疑感染 排 除 切 口 感 染 完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价

手术部位医院感染的预防 与控制制度 文件编号： 页码/页数：6 / 8 最近修订日期：2019/09/06 版次：1.0版

外科换药室医院感染管理流程

医护人员 个人准备 洗手、穿工作服、戴帽子、口罩（必要时穿隔离衣） 用物准备 备换药车、治疗盘、弯盘等，查用物有效期、包装完整与否。 病人准备 先普通病人后传染病人；先清洁伤口后污染伤口；再隔离伤口。 特殊感染患者 普通病人 用后物品 分类 医疗废物 医疗废物 用后物品 分类 消毒液浸泡 清洗 置双层黄袋中 置单层黄袋中 清洗 消毒、灭菌备用 专人回收焚烧 消毒、灭菌备用 外科换药室医院感染管理流程

手术部位医院感染的预防 与控制制度 文件编号： 页码/页数：7 / 8 最近修订日期：2019/09/06 版次：1.0版 手术部位感染监测登记表

监测月份： 年 月 填表人： 审核人 ： 一、基本资料 1、科室： 4、姓名： 7、疾病诊断： 2、住院号： 5、性别： 3、床号： 6、年龄： 岁 月 天 8、住院时间： 年 月 日至 年 月 日 二、手术资料 1、手术日期： 年 月 日 3、手术名称： 5、手术类型：急诊□ 择期□ 2、手术医生： 4、手术腔镜使用：否□ 是□（ ） 6、麻醉方式：全麻□ 非全麻□ 7、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □ 8、危险因素评分： 得分： 分 危险因素 切口清洁度 Ⅰ Ⅱ ASA评分 Ⅲ Ⅳ Ⅴ 清洁、清洁—污染切口 污染切口、感染切口 健康。除局部病变外，无全身疾病。 有轻度或中度全身疾病。 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。 病情危急，属急抢救手术。 评分标准 分值 0 1 1 2 3 4 5 评 分 9、围手术期抗菌药物使用情况： 手术前用药 ＜2h ＞2h 未用 手术中用药 （手术时间＞3h或出血＞1500m） 用 未用 ≤48h 三、手术部位感染资料 1、医院感染：否□ 是□ 3、感染诊断： 5、病原体： 病原学检查 日期 备注： 标本种类 方法 结果 敏感 药敏试验 耐药 2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □ 4、感染日期： 年 月 日 手术后用药 ＞48h≤72 h ＞72 h 总用药时间 药物名称剂量： 给药途径： 感控科 编写者： 李向莉 审核者： 审批者：

手术部位医院感染的预防 与控制制度 文件编号： 页码/页数：8 / 8 最近修订日期：2019/09/06 版次：1.0版