基于公益性的三级综合性公立医院绩效评价指标体系构建

基于公益性的三级综合性公立医院绩效评价指标体系构建

目的 设计全面的三级综合性公立医院绩效评价指标体系，客观评价大型公立医院的整体绩效。 方法 借鉴平衡计分卡和绩效棱柱理论，采用专题小组讨论和德尔菲专家咨询法构建评价模型和进行指标筛选，并利用层次分析法确定指标权重。 结果 德尔菲法的两轮咨询结果的协调系数分别为0.242和0.469；根据专家咨询结果最终确定了4个一级、11个二级和58个三级指标作为大型公立医院绩效评价体系；各层指标权重结果经检验判断矩阵的随机一致性CR值均小于0.10。 结论 本文的绩效评价体系设计合理，指标及其权重结果真实、可信，研究成果能全面和客观地衡量三级综合性公立医院的整體绩效水平，有助于推动公立医院坚持公益性的办医方向。

[Abstract] Objective To design a comprehensive performance evaluation index system of third grade comprehensive public hospitals， to evaluate overall performance of large public hospitals objectively. Methods Drawing on the balanced score card and the performance prism theory， the evaluation model was constructed by using the panel discussion and Delphi expert consultation method， and its index weight was determined by using the analytic hierarchy process. Results The coordination coefficient of Delphi expert consultation in two rounds were 0.242 and 0.469. According to the expert consultation results， the ultimately determine the 4 first level， 11 secondary level and 58 third level indicators as a large public hospital performance evaluation system. Index weight of each level results by checking judgment matrix of random consistency CR values were less than 0.10. Conclusion The performance evaluation system in this paper is reasonable， the index and its weight are real and credible， and the research results can comprehensively and objectively measure the overall performance level of three grade comprehensive public hospitals， which will help promote public hospitals adhere to the direction of public welfare.

[Key words] Public welfare； Public hospital； Performance appraisal； Index system

自2009年新医改方案实施以来，如何使大型公立医院回归公益性一直是卫生行政部门和社会各界非常关心的问题。为了进一步推动城市公立医院改革，促进大型公立医院回归公益性，需要构建一套基于公益性的大型公立医院绩效评价指标体系。虽然国内外对公立医院的绩效评价指标体系均已有较多的研究，但大部分研究相对片面，在构建评价指标体系时仅凭主观经验或单一的绩效管理理论，使其研究结果片面倒向公益性评价或倒向经济绩效评价，缺乏两者相结合的系统研究，无法满足现今公立医院改革的需求[1-5]。本文借鉴系统论中的整体性和均衡性的思想，将绩效管理中的平衡计分卡理论与绩效棱柱理论进行有机结合，创建综合绩效衡量体系以构建出一套科学、全面、合理的基于公益性的三级综合性公立医院绩效评价指标体系。1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究针对三级综合性公立医院绩效评价框架设计和相应的考核指标的选取，设计了“基于公益性的公立三级综合性医院绩效评价指标体系构建研究”专家咨询量表，量表分为专家基本情况和指标评价两个部分，利用分层抽样与典型抽样相结合[6]，于2015年5月选择三级综合性公立医院及卫生管理领域的资深专家进行德尔菲专家咨询，历时2个月。经过两轮专家咨询，共发放40份咨询量表，收回40份，总回收率为100%，有效咨询量表为40份，有效率为100%。

1.2 方法

1.2.1 文献回顾与专题小组讨论，初步确定备选绩效评价指标 本研究在充分了解绩效管理理论中平衡记分卡和绩效棱柱的基本理论及应用方法的基础上，通过查阅国内外关于大型公立医院绩效评价和医院评审的指标与方法的大量文献，以尽可能多、客观性好、敏感度高、代表性强并利于横向比较等为原则，围绕平衡记分卡和绩效棱柱评价理论的要求将财务、内部流程、学习与发展和利益相关者4个方面作为一级指标，再根据各因素的因果关系和层次逻辑设置了11个二级指标和73个三级指标。最后通过专题小组讨论决定在上述备选指标的基础上设计第一轮德尔菲专家咨询量表[7-10]。

1.2.2 德尔菲专家咨询与统计分析，筛选并确定绩效评价指标体系 按照研究要求及研究涉及面的宽度，结合专题小组讨论意见，选择在国内医院管理领域有一定声望、长期从事医院管理或研究工作、具有丰富实践经验的专家共20名（其中，大型公立医院高层管理人员6名，在高等院校从事卫生事业管理或医院管理研究的副高以上专家7名和卫生行政部门中的中高层管理人员7名）。此次专家咨询共进行了两轮。在第一轮专家咨询结束之后，通过对各专家对量表设计及指标选取的建议进行统计分析，将三级指标的评分均值排序在后15位且变异系数大于0.25的指标选定为拟删除指标并提交专题小组进行讨论评议。并在总结和评价第一轮专家咨询效果和效率之后进行第二轮专家咨询，整个量表的框架与专家咨询和第一轮相同，专家咨询之后仍然询问各专家对本轮咨询的建议，记录并改正[11]。最终确定了4个一级指标、11个二级指标和58个三级指标作为三级综合性公立医院绩效评价指标体系。

1.2.3 层次分析法，确定各级评价指标的权重 本研究根据德尔菲专家咨询的评分意见确定同一级指标下属各次级指标之间的相对重要性，使用T.L.Saaty1-9标度评分标准自上而下一一对比打分，构建各层指标的判断矩阵，计算判断矩阵的最大特征根及其特征向量，并利用一致性指数（CI）和一致性比率（CR）对各层级指标权重结果做一致性检验，确保各级指标无逻辑混乱[12]。根据以上原则对第一层次的财务、患者、内部流程、学习与成长这4个指标进行对比打分。

①目标权重打分：打分结果见表1。

表1 第一层目标权重打分

②权重的具体计算及检验： ■

按■计算初始权重W′1=■=0.49；同理可得：W′2=1.45，W′3=0.90，W′4=1.56；按WI=W′i/∑ni=1W′i计算归一化权重系数Wi得：W1=■=0.12；同理可得：W2=0.33，W3=0.20，W4=0.35；判断矩阵A的特征根：λi=∑ni=1xij/W′i，求得λ1=1.001，λ2=1.001，λ3=1.004，λ4=1.004；λmax=4.01； 一致性检验：根据CI=（λmax-n）/（n-1），求得CI=（4.01-4）/（4-1）=0.0034；

CR=0.0034/0.89=0.0038<0.10，由此可以认为第一层子目标各项权重判断无逻辑错误。最后本研究依据以上方法分别计算出第二层和第三层指标权重[13]。

2 结果

2.1 专家的积极系数和权威程度

本研究专家积极系数用专家咨询量表的回收率表示，在两轮专家咨询中共发放40份问卷，最终回收40份问卷，专家积极系数为100%。专家权威程度由专家判断依据系数（Ca）和专家熟悉程度系数（Cs）这两个因素表示。专家判断依据是从理论分析、实践经验、同行了解和专家直觉4个方面（分别赋值0.3、0.5、0.1和0.1）进行评分。专家熟悉程度（CS）则分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉和很不熟悉5个等级，并分别赋值1.0、0.7、0.5、0.3和0.0。最后根据专家权威程度公式Cf=（Ca+CS）/2来计算专家的权威程度[2]。经过计算，两轮专家的权威程度分别为0.819和0.856。

2.2 专家意见协调程度检验

专家意见的协调程度运用肯德尔（Kendall’s）协调系数W来表示[14]。本文利用SPSS 19.0计算专家协调系数，2轮专家咨询的协调系数为0.242和0.469，且专家协调系数的显著性检验P值均小于0.05，见表2。

表2 专家协调系数

2.3 三级评价指标体系及其权重的确立

此次建立的三级综合性公立综合医院绩效评价指标体系，包含财务、内部流程、学习与发展和利益相关者4个维度的一级指标，11个二级指标和58个三级指标。权重结果经过判断矩阵的随机一致性检验，各层判断矩阵的CR值均小于0.10，三层指标体系及其权重系数计算结果见表3。

3 讨论

国内大部分关于构建公立医院绩效考评指标体系的研究均以平衡计分卡作

为构建指标体系的理论依据，虽然平衡计分卡的评价体系包含财务、顾客、内部业务流程、学习与成长4个维度，弥补了传统完全依赖财务指标的绩效衡量，但它只考虑到了顾客层面，而忽视了对绩效产生重要影响的其他利益相关者，依然存在片面性。而绩效棱柱模型最大的优势在于它对所有主要利益相关者的需求和贡献都进行了考量，非常符合目前公立医院改革中要构建出具有功能定位、职责履行和社会满意度等综合考核指标的情况。但绩效棱柱法在实施过程中往往涉及大量绩效指标的取得和分析，以至于最后难以通过计量分析方法進行实证分析[15-18]。因此综合两者的互补性，通过对公立医院利益相关者的贡献和需求进行分析，考虑公立医院的功能与职责，同时将平衡计分卡的指标作为框架体系具体分析各个方面的绩效，使得评价系统具有更强的科学性和适应性，能够科学和全面衡量公立医院绩效，并客观反映公立医院的公益性程度。所以本文在构建绩效评价指标体系框架时，为了在突出社会效益导向的同时兼顾经济效益，并体现政府、患者等主要利益相关者的权益，将平衡计分卡与绩效棱柱进行有机结合，创建综合绩效衡量体系框架。在综合绩效衡量体系框架的基础上，遵循科学性、可行性和导向性的原则，通过文献回顾和专题小组讨论的方式建立指标体系草案，筛选出可靠性高和代表性强的构成比、相对比等相对数指标进入指标体系，该体系既具横向比较性，又具纵向可比性。在进行德尔菲专家咨询时，为了严格控制绩效评价指标体系的质量，首先从专家选择范围来看本研究的咨询专家均具有较强的代表性与权威性。然后用专家积极系数和权威程度来衡量专家的可靠性，结果表明专家的积极程度和权威程度都较为理想。最后在指标权重测量方面，运用专家咨询法与层次分析法相结合的方法对指标赋权，通过这种定量分析与定性评价相结合的形式，使得最终得到的权重系数更具有科学性，更加适用于对三级综合性公立综合医院的评价。

国务院在2015年下发的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出要建立以公益性为导向的考核评价机制，而从目前各试点省份实践来看，虽然各地均将考核指标设置的维度转到了兼顾社会满意度评价和淡化经济效益评价的方向上来，在公立医院的绩效考核评估指标中加入了社会效益和公益性的相关考核，但没有将其完全融入整体的考核体系中，大部分的公立医院公益性评价指标只是主观的和散在的，对公益性的履行情况缺乏客观的和整体的评价。因此，建议各地区通过系统性分析主要利益相关者的利益诉求并结合当地实际情况，选择经典的、客观的评价指标，构建适合当地公立医院的绩效评价体系[19-20]。

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