光明中医２０１１年１０月第２６卷第１０期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１０ ・２１２１・ 才能通利下窍，逐石下泻；气化得司，气机畅通则水液 弊，提高临床疗效和降低复发率。 代谢正常，结石、积水难以形成，已成的结石也难以增 参考文献 大。故理气当是治疗结石、防止复发、预防并发症的重 ［１］ 杨学信．金匮肾气丸加味治疗复发性泌尿系结石１０２例观察［Ｊ］． 要治疗原则 。宋・陈言《三因极一病证方论・淋证 四川中医，２００３，９（２１）：５１． ［２］ 郝俊卿．中医治疗泌尿系结石的Ｉｌ缶证体会［Ｊ］．中医药研究， 治》日：“沉香散，治气淋，多因五内郁结，气不得舒，阴 ２００１，１７（２）：１６． 游于阳而致壅闭，小腹胀满，便溺不通”。这为沉香配 ［３］刘庆林．沉香药对的临床应用［Ｊ］．湖南中医杂志，２００５，２１（５）： 伍相关方剂治疗泌尿系结石提供了思路。沉香辛苦芳 ７０．７１． 香，功专行散，能醒脾开胃，祛湿化浊，行气止痛，性专 ［４］ 田燕泽，秘效嫒，朴香兰．沉香的化学成分、药理活性与Ｉ临床应用 下降，直达下焦，入于肾经，行而不泄，专于化气降痰， 研究进展［Ｊ］．中央民族大学学报（自然科学版），２０１０，１９（１）： ７７．８１． 兼有扶脾温肾之功。药理研究认为理气行滞类药物可 ［５］吴立峰．泌尿系结石的中医治疗方法［Ｊ］．黑龙江中医药，２００８， 缓解输尿管平滑肌痉挛，解除结石嵌顿，并能有效修复 ４：２８－２９． 因结石嵌顿所造成的粘膜损伤 。因此，现代中医治 ［６］ 郭洪波，罗玉梅，陈朝霞，等．沉香散加减治疗输尿管结石６８例 疗泌尿系结石之时，可在辨证处方的基础上加用沉香 ［Ｊ］．中国中医急症，２００７，（１６）１０：１２７０—１２７１． 以行气降逆、暖肾利水、促进肾气化功能及相关脏腑的 （本文校对：叶伯鑫收稿１３期：２０１１—０３—０７） 功能活动，有利于推动结石运化和排出，防止再生之 试论血府逐瘀汤的本意及临床运用 李大林 关键词：血府逐瘀汤；瘀血；方剂学 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１１．１０．１０９ 文章编号：１００３—８９１４（２０１１）一１０—２１２１－０４ 血府逐瘀汤，出自《医林改错》，是清代医家王清 都属胸腔部位。尽管这种把胸腔当作生理性的存血之 任先生在继承历代医学成就的基础上，经过数十年的 所有一定的局限性，但“血府”血瘀却确实是客观存在 临床实践所创立的名方之一。虽然受时代的影响，限 的病理现象，对后世医家从中医脏腑气血生理、病理的 于当时的条件和认识水平，但是，本方和他治疗瘀血的 认识产生了较为深远的影响。 一些方剂，至今仍被广泛运用。特别是他丰富和发展 首先，从中医的脏腑概念来看“血府”。中医对脏 了的“活血祛瘀”（现多称“活血化瘀”）法，已成为目 腑的认识，是在古代的解剖学知识，对生理病理现象的 前中医研究发展的重大课题之一。本文是通过对“血 观察以及长期而丰富的临床实践的基础上形成的，但 府”、“瘀血”、“逐瘀”以及血府逐汤临床运用的论述， 是，与现代医学中的脏腑含义不完全相同，这是因为， 说明“活血祛瘀”法的临床重要作用。 在中医学里的脏腑不单纯是解剖器官，更重要的是生 １“血府”辨识 理、病理方面的意义。同时，再从中医的气血理论来探 何谓“血府”？《素问・脉要精微论》日：“脉者，血 讨“血府”。人以气血为本，《灵枢・本脏》篇云：“人之 之府也。”府者，聚之义，即含全身的血液都聚存于经 血气精神者，所以奉身而周于性命者也”。精为气所 脉之中。从广义理解，这里的“府”，应当包括全身的 化，神来血之中，则精神仍源于气血。血与气，异名同 经络气血。但《医林改错》所言之“血府”，却不指此， 类。生理上不可分离，病理上亦相互影响。正如李梃 原书说：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如低，最为坚 《医学人ｆ－１》所言：“人知百病生于气，而不知血为百病 实，前长与心口凹处齐，从两肋至腰上，顺长如坡，前高 之始也。”机体一旦发生病变，不是因于气，便是因于 右低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名日府。“膈 血。因此，可以用气血的运动变化来说明人体生命运 膜以上，满腔皆血，故名日血府”。 动的全过程。所以，气和血之在人体，不仅是指它的物 虽然，王清任说的“血府”范围大小不尽一致，但 质性，而表现于功能的意义则更为重要。 王清任对气血尤为重视。他说：“治病之要诀，在 作者单位：四川省阆中市疾病预防控制中心（阆中６３７４００） ・２１２２・ 光明中医２０１１年１０月第２６卷第ｌ０期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１０ 明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。”又 说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而 瘀。”强调了气血在某些疾病发生方面的重要性，并指 出半身不遂的产生是由气虚血瘀引起，这些对气血生 理、病理的认识是完全正确的。 再从王清任因瘀血部位不同而采用不同的治法这 一学术思想来看，“血府”也是有实际意义的。因此， 《医林改错》之所谓“血府”：①是包括心、肺、血脉的整 个胸腔；②心、肺以及气血的部分功能活动。这也是 “血府逐瘀汤”在临床辨证论治过程中有较普遍意义 的道理所在。 ２“瘀血”的概念与形成 ２．１瘀血的概念 什么是瘀血，历来认识不尽一致。 中医认为经脉是气血循行的道路，正常情况下，血液在 脉道内必须畅流无阻，永不止息而有节律地流动着。 凡是血液运行不畅或离经之血未能消散，淤积于机体 某个部位，均属瘀血。瘀血所致的病症是谓瘀血证。 ２．２瘀血的成因 瘀血的成因很多，摄其要者，有以 下诸端。①损伤：各种损伤，是致离经之血停留于局 部，不能及时消散，而成瘀血。《灵枢・邪气脏腑病 形》日：“有所堕坠，恶血留内”。②气滞：气为人之根 本，气行血行，气滞血涩，轻则为郁，甚则成瘀。故日： “百病生与气”。忧思恼怒、肝郁气结、疏泄失常、气滞 血瘀者多见。《素问・生气通天论》日：“阳气者、大怒 则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《格致余论・痛风 论》也说：“内伤于七情，外伤于六气，则血气之运或迟 或速，而病作矣。”③寒凝：阳虚则外寒，阴盛则内寒。 寒为阴邪，易伤阳气；寒性收引，抑气凝血，致经脉郁 滞，气血运行不畅。《素问・调经论》云：“寒邪客于经 络之中，则血泣；血泣则不通。”王清任亦说：“血受寒 则凝结成块”。现代病理学研究，属于外寒冻伤，毛细 血管内皮损伤和血液粘性增加，很快出现血小板、红细 胞等在血管内凝结成颗粒状或团块状固体的现象，导 致从毛细血管逐渐蔓延到较大的血管内的血栓形成， 即局部出现了弥散性血管内凝血。④血热：津液是血 液的重要成分，火热灼津伤液，则致血液粘稠、流行不 畅，滞而成瘀，热邪迫血妄行，脱离经脉，则易见吐血、 衄血、斑疹、便血、妇女月经过多、崩漏等。《伤寒论》 中的“蓄血证”即是热与血互结而成瘀。清代医家叶 天士在温病的察舌、验齿、辨瘀斑等方面，丰富和发展 了对血热致瘀的辨证论治，为后世推崇。同时，热邪人 血，可瘀聚而为痈肿疮疡。《素问・至真要大论》日： “诸痛痒疮，皆属于心”，其中包括热邪。《灵枢・痈 疽》亦云：“火热不止，热甚则肉腐，肉腐则为脓，故名 日痈”。⑤气虚：气与血，两相维持，气不得血，则散而 无统，血不得气、则凝而不流。《灵枢・刺节真邪》篇 日：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰， 则真气去，邪气独留，发为偏枯。”王清任亦颇有所得： “半身不遂，亏损元气，是其本源。”“凡遇是症，必细心 研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞”。 ２．３瘀血之特征瘀血可发生于机体的任何部位，故 其证多而复杂，变化无穷，但“瘀血有瘀血之证可查”， 临床表现以疼痛、肿块、出血、紫暗、脉涩为其主要特 征。①疼痛：瘀阻经脉，不通则痛，其痛多呈针刺、刀割 或纯痛、久痛不愈，反复发作，痛处不移、按之则剧，昼 轻夜重。《素问・举痛论》日：“寒气人经而稽迟，泣而 不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而 痛。”②肿块：瘀积肿块，触之可得，固定不移，多有瘀 血。《医林改错》云：“气无形不能结块，结块者，皆有 形之血也。③出血：瘀血既是病理产物，又是一种致病 因素，有些出血是瘀血所致，而出血之后，离经之血不 消而瘀，反更易造成经脉失畅，进一步加重出血或变生 他病，这在妇科尤为常见，如月经不调、崩漏、恶露不 尽，等等。④紫暗：跌打损伤，常见受伤局部青黑、晦 暗、肿痛、功能障碍等症状。内有瘀血，亦多见面色黧 黑，唇爪青紫，舌色紫暗或紫斑瘀点，或有肌肤甲错，皮 肤赤丝缕纹，腹大青筋暴露等。《灵枢・厥病》说：“真 心痛，手足青至节。”《金匮要略》亦云：“病人胸满，唇 痿舌青……为有瘀血。” 另外，因“瘀血”停滞的部位不同，程度的差异，时 间的长短，还可出现寒热、口渴、喘咳、胸肋撑胀、小腹 硬满、发黄、心悸怔忡、健忘、失眠、癫狂、麻木、瘫痪等 症。但临床必须四诊合参，全面辨证，方能诊断无误。 瘀血证以涩脉为主，而细脉、弦脉、迟脉、沉脉亦属 常见。 ３ 关于“逐瘀” 瘀血证虽有寒、热、虚、实之不同，但“血脉不通” 则是其共性，故可以此作为一切瘀血证的共同基础，治 疗则“疏其气血，令其条达”。《素问・至真要大论》即 在“活血祛瘀”的原则下，分别辅以温经、清热、补虚、 理气等法，亦即《素问・三部九候论》所谓“必先度其 形之肥瘦以调其气血之虚实，实则泻之，虚则补之，必 先去其血脉，而后调之，无问其病，以本为期。”由于气 血常相互为病，故祛瘀方中多配以行气之药。 对于瘀血的治疗，因病症缓急轻重不同，在脏腑经 络之各异，则又有化瘀、逐瘀、破瘀之法。化者，即用活 血力量较弱的药物，疏通经脉，畅流血行；破法，则是用 最猛烈之品，直攻病所，使死血顽结崩解而除；逐瘀则 介乎于二者之间，所用活血药物之力亦较强，使瘀血溃 散而消。一般说来，病缓症轻，瘀在经络，或属血行不 光明中医２０１１年１０月第２６卷第１Ｏ期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１０ ・２１２３・ 畅者，当活之化之；若瘀久症重，病在脏腑，或有死血块 者，当逐之破之。 味，为活血祛瘀之首选，而王清任尤常运用，并多将它 们配合，相得益彰，活血逐瘀之力更强。 临床实践证明，活血祛瘀药物的作用实有强、中、 弱之别，其中逐瘀破血药较活血化瘀药性峻力猛，攻坚 溃结之力较强。王清任最常用的四种活血药，即桃仁 柴胡和解表里，疏肝升阳。《伤寒论》中小柴胡汤 证皆由上焦不通所致，可见柴胡能疏通上焦，和解表 里，运转枢机，透达邪热，又为治肝郁气滞之主药，它能 人藏血之脏，疏肝解郁。畅达气血，并能升达阳气，以 利浊阴下降，还能解血府之热。桔梗能开宣肺气，祛痰 破血，属最强类活血药，川芎、赤芍、红花则力为中等； 并且，把它们配合应用，确能收到“逐瘀”的效果，可见 王氏治病独具匠心，用药精巧，而方用“逐瘀汤”之名， 亦不无道理。 排脓。《本草经》日：“主胸肋痛如刀刺，腹满，肠呜幽 幽，惊恐悸气”。本方用桔梗载药上达胸中，共奏活血 ４方剂剖析 王清任通过长期的临床实践，认识到瘀血的实质 及广泛性，总结出５０种瘀血证；并且对其治法有独特 见地，提出根据瘀血的不同部位，进行针对性的治疗。 《医林改错》说：“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之 症。”王清任认为“惟血府之血，瘀而不活，最难分别。” 因此，不能一见原书开列病证：“头痛、胸痛、胸不任 物、天亮出汗……干呕，晚发一阵热”某证就投予血府 逐瘀汤，都是在常法治疗不效，或经仔细辨识确属血瘀 所致者，才用活血逐瘀法。本方应用较广，临床病证多 见头痛、胸痛，日久不愈，反复发作，痛如针刺、刀割，固 定不移，或呃逆失眠，急躁易怒，常见舌质暗红，且有紫 斑瘀点，口唇、两目、面部晦暗，脉涩或弦紧。 原方组成：当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三 钱，枳壳二钱，赤芍二线，柴胡一钱，甘草二线，桔梗一 钱半，川芎一钱半，牛膝三钱（一钱合现在３．３克），水 煎服。本方系由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组 成，既专活血祛瘀、又善疏肝理气。桃红四物汤（《和 剂局方》）是四物汤加桃仁、红花而成，能养血化瘀。 《成方便读》“一切补血之方，又当从此四物而化也 ”……，此方乃调理一切血证，为其所长；王清任以生 地黄易熟地黄，加重凉血滋阴、治血府郁热，将白芍更 为赤芍，更加强化瘀之力。四逆散为《伤寒论》方，能 和解表里，疏肝理脾。主治传经热邪，传人于里，阳气 内郁，或肝郁不疏，肝脾不和，脾土壅滞不运， 不达 四肢的“热厥证”。王氏用意在疏肝理气解郁。桃红 四物汤合四逆散为血府逐瘀汤之主体，长于理气活血 逐瘀。其中桃仁破血行瘀，润燥滑肠。《本草经》谓其 “主瘀血、血闭瘾瘕……”。为活血祛瘀之上品。 红花活血通经，祛瘀止痛。《本草纲目》谓其：“活 血、润燥、止痛、散肿、通经”。临床运用表明，红花确 善于通利经脉，活血祛瘀。川芎性温、味辛，能行气开 郁，祛风燥湿，活血止痛。张元素说：“川芎上行头目， 下行血海。”它能透达全身，入血行气，善治血瘀气滞。 赤芍行瘀、止痛、凉血、消肿。《本草经疏》说：“主破 散，主通利，专人肝家血分，故主邪气腹痛”。以上４ 逐瘀之效。枳壳破气，行痰，消积。枳壳善治胸中、肠 胃气滞，与桔梗相配，开肺散结之功尤佳。牛膝祛风利 湿，通经活血。本药性善降而能引血下行，血府逐瘀汤 用来活血逐瘀，通利经络，引血下行，使胸中瘀血得以 消散排出。临床上川牛膝生用效果最佳。此外，当归， 为补血活血之要药。生地黄，重在滋阴养血，以防理气 药之辛散、逐瘀药之破泄而耗伤阴血，且二药也有活血 之用。甘草调和诸药，全方组合，行气破滞，活血逐瘀。 综观此方即以脏腑经络的机能特点和气血的生 理、病理关系为立法依据，选药恰当，组方严谨。①气 血兼顾：以活血祛瘀药物为主，配疏肝理气之品，寓行 气于活血之中，使疏泄正常，则气分之郁结得散，血分 之瘀滞得除。②升降同用：方中柴胡、桔梗其性上升， 枳壳、牛膝则善降，川芎透达全身，最能散邪，同用有升 清降浊之功；但其目的不在升清，而重在降浊，使瘀秽 得逐，达到“血化下行不作劳”。③攻中有补：行气活 血中寓养血益阴，以防理气逐瘀之品耗伤阴血；同时， 瘀血不去，新血不生，祛瘀即能生新，寓补于攻之中。 本方所治的病变部位以胸部为主，旦为气滞血瘀 之实证，或某些情志病变而确为瘀血所致者。因此，方 中既有开肺药物，又有下气之品，且瘀血从肝而治疏肝 行气以利活血，使机体升降有常，出入有序，气血畅流， 瘀去新生。 ５ 临床应用 血府逐瘀汤的临床报道时有见；且后世治疗范围 愈加扩大，不仅专治“血府”血瘀之证，凡属气滞血瘀 诸证，不论功能性疾病，还是器质性病变，都可以用本 方为基础化裁治疗，投之无不得心应手。 心悸案 王某，女，３２岁，无业。初诊２００９年５ 月。患者来诊前４个月余，因其夫车祸亡故，心中悲戚 不堪，即渐发胸闷肋胀，心悸失眠，脘痞纳呆，喉中如物 梗塞，吞之不下，吐之不能。西医诊断为咽炎，神经官 能证；中医诊断为“梅核气”。服用多种西药和３０余 剂中药，而症状毫无减轻。查阅所用药方，或为“利咽 散结”；或为“理气解郁”；或是“宽胸化痰”；亦有“镇 静安神”。望其面色略带晦色，形体憔悴，观其舌淡红 ・２１２４・ 光明中医２０１１年１０月第２６卷第１Ｏ期 ＣＪＧＭＣＭ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１．Ｖｏｌ ２６．１０ 而有瘀点，论其脉细涩。辨证施治：思则气结，气结则 血瘀，又多方治疗无效，莫非“血府”血瘀之证？便试 血者，加入一些力量较强的破血药则疗效更佳，如穿山 甲、土鳖虫之类。本文就该方的理、法、方、药及其临床 应用进行了探讨，虽然，它有一定的适应证，但从其治 投“血府逐瘀汤”４剂，岂料效如桴鼓，病人喜悦，言病 已去大半，后再继服４剂。随访病已痊愈。 头痛案 高某，男４８岁，干部。２００８年６月初 疗范围来看，足以说明奠基于《内经》、《难经》、《神农 本草经》，开创辨证论治于张仲景，并为后世医家丰富 和发展了“活血祛瘀”理论具有重要价值。“血气不 诊。患者阵发性头痛５年，其人平素性情急躁，复因劳 累或精神刺激，而发生头痛。开始呈阵发性轻度刺痛， 以枕部及两太阳穴处为重。因延误治疗，症状有增无 减。来诊前４个月症状加重，经常因感冒、生气、劳累 和，百病乃变化而生”《素问・调经论》。瘀血的产生， 是气血循行的失常，而“活血祛瘀”法就是使气血恢复 动态平衡。在现代生活中，人们生活水平的提高，肥甘 而诱发，痛如锥刺，痛苦难忍，且伴有头面汗出，头晕眼 花，两目发胀。曾用各种镇静止痛西药，但效果不能持 久，又行针灸和中医药先后以“平肝镇阳”，“祛湿化 痰”，“镇静安神”，等法，终未见愈。２００８年６月１８日 来我处就诊，查两目红丝，面赤如醉，舌质暗红，舌面两 侧有瘀斑，苔薄微黄，两脉弦劲，血压正常，余未见明显 异常，既往无其他病史。辨证论治：肝气不疏，头痛如 锥刺，且多法治疗无功，正如王清任所云：“无表证，无 里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方无效”当属气 滞血瘀。治以疏肝理气，活血逐瘀。方药：血府逐瘀汤 加减。当归１２ｇ，生地黄１５ｇ，桃仁１５ｇ，红花１２ｇ，枳壳 １０ｇ，赤芍１２ｇ，柴胡１０ｇ，川芎１５ｇ，牛膝１２ｇ，桔梗６ｇ， 甘草３ｇ，全蝎８ｇ，蔓荆子１２ｇ，白芷１２ｇ，地龙１２ｇ。服３ 剂，头痛顿减。效不更方，继服６剂，症状基本消失。 后嘱常服“逍遥丸”以调之。 胸痛案 严某，男，４１岁，教师。初诊２００７年８ 月。患者胸骨疼痛３个月，时轻时重，并有热辣感。每 于进食时疼痛加剧，势如刀割，甚则食入即吐，有时带 有少量鲜血，曾在我市人民医院做心电图正常，又经食 道钡餐和胃镜检查，诊断为“食道炎，食道痉挛”，用西 药打针输液，消炎、止痛，疗效甚微，病人疑为癌症，益 加恐惧。来我处就诊时查其面部有轻度色素斑，舌质 暗红，舌尖有紫暗瘀点，舌两侧有紫暗缕纹；两脉弦细。 证属“血府”气滞血瘀，治以理气降逆，活血逐瘀。方 药：血府逐瘀汤加味。加辛温之法半夏，下气散结，和 胃止呕，加焦栀子，清热除烦。当归１２ｇ，生地黄２０ｇ， 桃仁１５ｇ，红花１２ｇ，枳壳１５ｇ，赤芍１５ｇ，柴胡８ｇ，桔梗 ６ｇ，川芎１２ｇ，牛膝１５ｇ，姜半夏１５ｇ，栀子（炒）１５ｇ，甘草 ６ｇ。水煎服，每日３次，每次１００ｍｌ。连服１０剂，疼痛 基本消失，嘱其再服３剂，病情痊愈。 ６ 结语 血府逐瘀汤确实对若干病证有可靠的疗效。笔者 从医３０余年，还曾用血府逐瘀汤为主方加减治疗冠心 病、风湿性心脏病、非化脓性肋软骨炎、损伤性胸背痛、 肋间神经痛、肝脾肿大、肠粘连、乙肝等，中医辨证属气 滞血瘀者，均收到满意效果。临床体会，若为有形之死 厚味摄人过量，生活环境、工作压力增加，以及任何一 种疾病，都可能不同程度地影响气血的运行，这就有出 现瘀血的可能，因此，“活血祛瘀”法越来越被广泛重 视和深入研究，并且在临床工作中，只要辨证准确，用 之的确疗效甚佳。 （本文校对：王猛收稿日期：２０１１—０３—１６） 临证药王歌诀（十八） ①斩关夺门＿３Ｋ，巴豆－， 辛热大毒开寒幽 峻下寒积水谷流． 瘢痕积聚痰癣休 ＠温通之王数细辛， 散寒解表风寒劲 温肺化痰祛寒饮． 通鼻止痛治不孕 ＠护肝降酶王五味， 酸温津润心＇Ｊ￣－，Ｃｌｒ。 滋肾敛肺收关围． 精泄不固气阴亏。 ⑤理血要药丹参王， 活血凉血四物像。 通经消肿除烦恙． 风湿热痹寐天亮。 ⑦温药之王必推姜。 生姜辛温散表强。 －Ｔ－姜－４＇ｒ－热救厥阳． 温中痰咳呕逆降。 ⑩辛热毒药王乌头。 川乌草乌痹风透。 温燥肢体心腹痛． 寒疝阴疽畏犀牛。