２０１２年第７期 ９ 安全可行。但麻醉过程中应注意以下几点：①患者的选择。尽 才允许离开，当天不应骑车、驾车及高空作业。 可能详细地了解患者的一般情况，有无合并症，对有多种重要 参考文献・ 脏器疾病，一般情况较差的不应贸然实施无痛胃镜［ 。②静脉 ［１］徐福涛．内镜术的镇静与麻醉［Ｊ］．中华消化内镜杂志２００２， 推注丙泊酚时，速度不宜过快，否则易出现局部注射痛，且对呼 １９（６）：３２５—３２６． 吸、循环有抑制作用。③待患者完全清醒且有人陪同的情况下 综合术式治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的临床研究 仲贵香 摘 要：目的：探讨成人直肠脱垂微创手术的治疗方法，开展ＰＰＨ术与传统术式结合治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的临床疗效。方法：采 用病例对照的方式，将２００１—２０１１年开展Ｈ＇Ｈ术结合传统直肠周围间隙硬化剂注射加肛门紧缩术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的３Ｏ例病 例与单纯采用直肠周围间隙硬化剂注射加肛门紧缩术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的３０例病例进行研究，观察疗效。结果：观察组２９例 治愈，ｌ例好转，治愈率为９６％；对照组治愈２６例，好转４例，复发１Ｏ例，治愈率为６６％。结论：应用ＰＰＨ术与传统术式结合治疗 Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，操作简单、疗效确切，避免了开腹手术的痛苦，为治疗成人直肠脱垂安全有效的方法。 关键词：直肠脱垂；手术；研究 中图分类号：Ｒ６５７．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６一Ｏ９７９（２０１２）ｏ７—０００９—０２ 本科自２００１—２０１１年开展ＰＰＨ术结合传统直肠周围间隙 尔灭棉球或碘伏反复消毒直肠下段，７５％酒精棉球消毒肛周皮 硬化剂注射加肛门紧缩术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的临床研究， 肤。抽１％消痔灵注射液３０ｍＬ，用硬膜外穿刺包中的细长针 取得了较单纯传统术式治疗的显著疗效，较开腹手术减少了术 头，用食指在直肠腔内引导，在距肛缘１．５ｅａｒ ３、９点位处分别 后并发症的发生，缩短了住院时间，降低了住院费用，减轻了患 刺入６ ７ ｃｍ穿过提肛肌达双侧骨盆直肠窝、６点位刺入５ 者的痛苦，明显降低了复发率，达到了微创、出血少、无疼痛的 ６ｅｒａ穿过提肛肌达直肠后间隙，针尖紧贴直肠外侧壁仅有薄膜 目的。现就临床研究结果报道如下。 之隔，在穿过肛提肌有落空感时回抽无血行扇行注射，每个点 １临床资料 位推药１０ｍＬ，退针至坐骨直肠窝及肛门后深间隙时停止推药拔 １．１一般资料：采用病例对照的方法进行研究，收集了近１０年 出针头。（３）肛门紧缩术：完成手术后，检查齿线上黏膜肥厚隆 以来本科收治的Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂患者３０例，年龄５４ ７８岁， 起明显者，在３、７、１１点位处行混合痔外切内扎术，钳夹黏膜 平均年龄６８．１６岁；女２６例，男ｌ４例；病程最短８年，最长４Ｏ 和外切皮肤可多一点，使之肛管变窄。然后用７５％酒精棉球 年，平均１８年。将２００１—２０１１年开展ＰＰＨ术结合传统直肠周 严格消毒肛周皮肤，在距肛缘１．５ｅｒａ外１２、６点位各用刀横形切 围间隙硬化剂注射加肛门紧缩术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的３０ 开皮肤约０．１ Ｃｍ，用血管钳从６点位切口沿括约肌间沟分离到 例病例设为观察组，２００１～２０１１年传统直肠周围间隙硬化剂注 １２点位切口处，将两根“１０”号丝线沿括约肌间沟环绕紧缩结扎 射加肛门紧缩术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的３Ｏ例病例设为对照 在６点位切口处，肛门仅能通过食指（直径约２ ｅｍ），切口处若 组。２组一般资料比较无显著性差异（Ｐ＞０１０５），具有可比性。 有出血，给予缝合止血１针，７５％酒精纱布覆盖切口，凡士林纱 １．２纳入标准：按１９７５年全国肛肠学术会议制定的标准，３Ｏ 布塞人肛内引流，塔形纱布压迫肛门，敷料包扎，胶布固定。对 例为Ⅲ度直肠脱垂，最长脱出２０ ｅｍ，观察组占１５例，对照组占 照组仅采用直肠周围三间隙硬化剂注射术加肛门紧缩术。 ｌ５例；３０例为Ⅱ度直肠脱垂，观察组占ｌ５例，对照组占ｌ５例。 ２．３术后处理：术后３ｄ进全流饮食，卧床休息，静脉滴注抗生 全部病例均有不同程度的肛门松弛，括约肌收缩无力。其中肛 素预防感染，能量合剂支持治疗，１日１次，连用３—５ｄ。３ｄ后 门松弛在未麻醉状态下达２横指者（直径约３１５ ｅｍ）４Ｏ例，３横 改进半流饮食，控制３ｄ大便，避免努挣。观察体温、阴囊或大 指者（直径约５ ｅｍ）２０例，轻牵肛门均有黏膜外翻。 阴唇、肛门周围皮肤、腹部体征及有无便血情况。若出现腹膜 １．３排除标准：按１９７５年全国肛肠学术会议制定的标准，将Ｉ 刺激征象、体温升高、阴囊红肿需加大抗生素用量，若出现肛周 度直肠脱垂者、脱出肠管超过２０ｅｍ合并有心、脑、肝肾、血液、 皮肤红肿则需切开皮肤引流，若出现便血则需要观察有无低位 内分泌系统等疾病的年老体弱者排除。 肠壁损伤，控制排便，止血对症处理，１５ｄ后拆除肛门紧缩线。 ２治疗方法 ３疗效标准与治疗结果 ２．１肠道准备：治疗前３ｄ进半流饮食，常规用量连续口服氧氟 ３．１疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》直肠脱垂的疗 沙星胶囊，术前晚及术晨进行清洁灌肠。 效标准。 ２．２手术方法：采用腰硬联合麻醉，观察组手术方法具体分３ ３．２治疗结果：观察组３Ｏ例患者，平均住院８ｄ，使用单次ＰＰＨ 个步骤。（１）ＰＰＨ术：患者取折刀位，常规消毒、铺巾，用１％ｏ新 吻合器的１Ｏ例，２次ＰＰＨ吻合器的２０例，结合外剥内扎术的８ ・洁尔灭棉球或碘伏反复消毒肛周及直肠下段，嘱患者努挣，测 例，术后随访３个月一３年，其中１例严重的Ⅲ度直肠脱垂患者 量脱出肠管长度＞８ｅｍ以上者，可同时行２次ＰＰＨ吻合器手术 术后１个月复发，复发时脱出肠段较术前缩短５ｅｒａ，３个月后再 （采用国产吻合器）。第１次在脱出返折距齿线上７—８ ｅｍ处 次给予行２次ＰＰＨ吻合器及以上综合术，１个月后再次出现肛 （约脱出肠管顶端）用“１Ｏ”号丝线作黏膜下荷包缝合套挂吊线， 管黏膜轻度脱垂能自行回纳，治愈率为９６％。对照组３０例患 将旋开的ＰＰＨ吻合器头端置入至荷包线上方，收紧荷包线打 者，平均住院７ｄ，术后随访３个月一３年，１Ｏ例复发，再次行注 结，用带线器分别把３根引线和荷包线经吻合器４个侧孔拉 射术８例，好转６例，治愈率为６６％。２组临床疗效比较见表１。 出，打结向手柄方向牵紧，同时旋紧吻合器，将吻合器与脱出肠 表１ ２组临床疗效比较 管放人肛内，击发吻合器，保持击发状态２０ｓ，旋松吻合器旋纽， 确认彻底切除黏膜完整，轻取出吻合器，检查吻合口出血情况， 若有吻合口出血点，用３．０可吸收线行吻合口上下“８”字缝扎止 血，检查切除组织的完整性和宽度。第２次ＰＰＨ术操作方法与 常规痔上黏膜环切术相同，荷包线定位在齿线上４ｅｍ处。测量 与对照组比较，Ｐ＜０．０１ 脱出肠段＜８ ｃｍ以下者，可行单次ＰＰＨ吻合器手术，荷包线定 通过观察组和对照组的疗效对比结果分析，观察组采用 位在齿线上４ ｅｍ处。（２）直肠周围间隙硬化剂注射术：完成 ＰＰＨ术结合传统直肠周围三间隙硬化剂注射加肛门紧缩术治 ＰＰＨ手术后，患者换为右侧卧位，常规消毒、铺巾，用１‰新洁 疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的方法，治愈率明显优于对照组，其复发率 低，具有统计学意义。 ＊广东省中西医结合医院（５２８０００） （下转第７５页） ２０１２年１月１８日收稿 ２０１２年第７期 ７５ ｌ０月笔者所在医院采用中西医结合系统观察治疗ＣＨＢ患者８３ 指标下降至正常为显效。临床症状好转肝功能各项指标有不 例，临床效果满意，现报告如下。 同程度改善为有效。症状及指标无明显改善为无效。 １临床资料 ３．２结果：治疗组显效３５例，有效６例，无效２例，总有效率 所有病例符合１９９５年《病毒性肝炎防治方案》诊断标准。 ９５．２４％。对照组显效１２例，有效１７例，无效１２例，总有效率 将住院及门诊７５例病例随机分为两组。治疗组４２例，男２４ ７０．７３％。治疗组疗效明显优于对照组（Ｐ＜０．Ｏ１）。 例，女１８例；年龄ｌ６—７０岁，病程６个月一２０ａ，平均；其中慢性 ４讨论 中度２２例，慢性重度１２例肝炎伴硬变８例。对照组４１例，男 慢性乙肝（ＣＨＢ）经久不愈，其发病机理是由于ＨＢＶ的持续 ２８例，女１３例；年龄ｌ８—６８岁，病程８个月 １６ａ；其中慢性中 存在，机体免疫功能紊乱低下及肝组织损伤和微循环障碍等综 度２４例，慢性重度９例，肝炎伴硬变７例。两组资料对比差异 合因素所致，并互为因果，因而成为难治之病，大多数乙肝可发 无显著性（Ｐ＞０．０５）。 展成为肝硬化及肝癌，至今国内尚无有效中西医治疗方案。干 ２治疗方法 扰素、拉米夫定及阿德福韦酯能抑制病毒复制，但极易复发并 两组患者均给予肝水解肽１００ｍｇ＋５％葡萄糖、复方甘草酸 且容易产生突变耐药。中西医结合治疗ＣＨＢ首先解毒祛邪、清 苷８０ｒａｇ＋５％葡萄糖静点ｑｄ／１—２周，胸腺肽２０ｍｇ ｒｉｄ、拉米夫 除病因。清热解毒为论治本病的基本祛邪法，本方用药为白花 定１００ｒａｇ ｑｄ与阿德福韦酯１０ｍｇ交替口服。治疗组配合我省名 蛇Ｉ舌草、蒲公英、贯众等。第二，补虚扶正，目的是增强正气，提 老中医陆长清自拟乙肝散中药口服。基本方：太子参１００ｇ、五 高免疫力。本方用药为太子参、枸杞子、灵芝等。其次为化瘀 味子１００ｇ、贯众１００ｇ、山楂２００ｇ、枸杞子１００ｇ、白花蛇舌草１００ｇ、 固本，因肝组织损伤、微循环障碍是慢性乙肝的基本病理改变。 灵芝１００ｇ、丹参６０ｇ、砂仁６０ｇ、甘草１００ｇ、蒲公英１００ｇ、山豆根 活血化瘀可以改善肝脏微循环，促进病变恢复。本方用药为丹 ６０ｇ，诸药共研细末早晚各冲服５ｇ。 参、川芎、山楂等。三者虽各有别，但可互为因果，必须解毒、补 ３结果 虚、化瘀三法并用，方可清除乙型肝炎病毒及抗纤维化。本观 ３．１疗效标准：临床症状明显缓解，肝功能及ＨＶＢ—ＤＮＡ各项 察结果明显优于西医常规疗法，值得进一步探索。 （上接第９页） 筋膜，通过药液所致的无菌性炎症，产生纤维化，同时可使直肠 ４讨论 与骶前筋膜粘连固定。肛门紧缩术利用混合痔外剥内扎术特 幼儿发病多因骶骨曲未形成，直肠呈垂直状态，由于直肠 点将松弛的肛管及齿线处松弛肥厚的黏膜结扎切除，造成缩窄 缺乏骶骨的有效承托，加之直肠前陷凹或两侧陷凹过低，肠襻 肛管和黏膜外翻目的，加上括约肌间沟丝线缩窄，通过丝线对 下移直接压迫直肠前壁，使直肠向下移位而发生直肠脱垂。成 括约肌的炎性刺激，使之形成疤痕增生，缩小肛管防止复发。 人发病的多因体质较弱，先天禀赋不足，加之各种因素的影响 此术式操作简单，对人体组织损伤少，手术时间短，疗效确切， 致肛提肌分离，直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹加深，直肠与骶 经肛门手术，避免了开腹手术的痛苦，缩短了住院时间，达到切 骨分离呈垂直状态，乙状结肠冗长，肛门括约肌松弛而发…。 除部分脱出肠段，使直肠周围组织发生粘连固定直肠，肛门周 ＰＰＨ术在痔病特别是重度脱垂性内痔的治疗上较传统方法占 围形成疤痕使肛门紧缩，防止了复发，有效改善了直肠脱垂的 据优势，通过对直肠下段黏膜及黏膜下层组织环切吻合达到悬 病理机制，达到了治疗目的，为治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂的微创手 吊提升的目的，从而恢复肛门直肠正常的解剖结构。选择应用 术，其ＰＰＨ吻合器采用国产的器材，价格低廉，安全可靠。 于直肠脱垂患者，ＰＰＨ切除了冗长、松弛脱垂的直肠黏膜，缩短 参考文献 了肠管，同时由于吻合口疤痕的形成，可以使局部黏膜紧贴于 ［１］张东铭．大肠肛门局部解剖与手术学［Ｍ］．合肥：安徽科学技 黏膜下层组织而使其固定 ］，两次ＰＰＨ吻合器切除的黏膜约长 术出版社，１９９９：ｌ９７１． ４—６ｅｒａ，可明显改善直肠脱垂。消痔灵硬化剂具有致炎、止血、 ［２］柳青．吻合器在直肠黏膜脱垂手术中的应用［Ｊ］．中国肛肠病 抑菌作用，注射使直肠高位与周围组织、两侧直肠侧韧带及前 杂志。２００７，２７（１）：３７１． （上接第６７页） 们起居有节，注意冷暖，加强饮食调养，调节情志，保持心情舒 ４情志护理 畅，注意休息，必要环节采取隔离措施；其次，要指导其动静结 ・祖国医学非常重视情志护理，对于肝病患者尤为重要。 合，《内经》日：“劳则气耗，久卧伤气”，过度的劳累和安逸都会 “肝主疏泄，性喜条达”、“肝郁胁痛者、悲哀恼怒、郁伤肝气”，肝 导致身体虚弱、抵抗力降低。另外，指导患者进行有氧锻炼则 的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，心情亦开朗；肝失疏 更能促进疾病的痊愈，如气功、太极拳等，能培养人体元气，扶 泄，气机不畅，在情志上表现为郁郁寡欢、情绪压抑Ｌ３ Ｊ，由此可 正祛邪，调整阴阳平衡，调和气血等，对疾病的康复能起到重要 见，无论何种证型，情志护理至关重要，许多慢性乙肝患者，存 的辅助作用。 在着两胁隐痛、疲倦乏力、下肢酸软、全身不适、焦虑、失眠等症 参考文献 状，患者常为之焦躁不安，总认为病情没有控制，甚至觉得加 ［１］易为丹．规范慢性乙肝辨证论治的研究思路［Ｊ］．中国民间疗 重，担心发生肝硬化、肝癌，严重影响其生活质量，甚至家庭的 法，２０１１，１９（２）：９． 和睦。［４］因此，情志护理须贯穿护理始终、毫不松懈。同时，还 ［２］蒋幼林．儿童慢性乙型肝炎的中医治疗体会［Ｊ］．中医儿科杂 应兼顾患者的社会环境、家庭情况等进行多个方面的护理和指 志，２０１０．６（３）：２８． 导，减轻其心理负担，使其肝气调达，以最佳的心理状态投入到 ［３］石玉娥．肝气郁结型慢乙肝患者的情志护理体会［Ｊ］．中国社 治疗之中。 区医师２００９，１１（１４）：２１６． ５出院指导 ． ［４Ｊ张永华．中医在慢性乙肝治疗中的优势及策略［Ｊ］．浙江中西 对即将出院的患者要进行健康宣教和指导，首先应指导他 医结合杂志，２００９，１９（１１）：６６２．