职业病预防调查表

调查部门： 被调查部门（车间） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 姓名 性别 身份证号 体检时间 体检报告结果 接触危害因素人次数 工作地点 开料车间 木加工车间 职业病危害因素名称（代码） FC013，WL002 FC013，WL002 总人次数 女劳动者人次数 职业病危害因素来源 锯机 钻孔，打磨 调查人： 填表日期： 2014年 1 月 日 审核人： 审核日期：2014 年 1 月 日

表4 职业病危害因素分类表代码检索表

职业病危害因素 生产性粉尘 化 学 毒 物 金属及其化合物 类金属及其化合物 刺激性气体 窒息性气体 酸、碱 有机溶剂 苯的氨基硝基化合物 酚、醇、醚类化合物 多环芳烃类化合物 油类、合成树脂 农药及药物 其他 物理性因素 生物性因素 代码范围 FC1——FC14 HX1——HX16 HX17——HX21 HX22——HX30 HX31——HX35 HX36——HX40 HX41——HX53 HX54——HX65 HX66——HX73 HX74——HX82 HX83——HX93 HX94——HX103 HX104——HX112 WL1——WL9 SW1——SW5 表5 职业病危害因素分类表

代码 FC1 FC2 FC3 FC4 FC5 FC6 粉尘 矽尘 煤尘（游离SiO2 含量<10%） 石墨尘 炭黑尘 石棉尘 滑石尘 HX7 HX8 HX9 HX10 HX11 HX12 HX13 钡及其化合物 钒及其化合物 铀及其化合物 铬及其化合物 镍及其化物（不含羰基镍） 四乙基铅 羰基镍 FC7 FC8 FC9 FC10 FC11 FC12 FC13 FC14 代码 HX1 HX2 HX3 HX4 HX5 HX6 HX29 HX30 HX31 HX32 HX33 HX34 HX35 HX36 HX37 HX38 HX39 HX40 HX41 HX42 HX43 HX44 HX45 水泥尘(游离SiO2 含量<10%) 云母尘 陶瓷尘 HX14 HX15 HX16 氧化锌 有机锡 磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外） 磷化锌 磷化铝 氰化钠、氰化钾 砷及其化合物(不含砷化氢) 氟及其化合物（不含氟化氢） 甲醛 氮氧化合物 碳酰氯（光气） 二氧化硫 氨气 氯气 硫酸二甲酯 醚类化合物 氯甲醚 多氯联苯 氯化萘 多氯萘 醌 蒽醌 吖啶 菲 荧光素 荧光增白剂 油彩 柴油 煤油 蒽油 木酚油 松节油 铝尘(铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX17 电焊烟尘 铸造粉尘 棉尘 其他粉尘 代学毒物 铅及其化合物(不含四乙基铅) 汞及其化合物 锰及其化合物 镉及其化合物 铍及其化合物 铊及其可溶性化合物 甲苯—2，4—二异氰酸酯(TDI) 一甲胺 硫化氢 磷化氢（膦） 一氧化碳 砷化三氢（胂） 氰化氢 氟化氢 硫酸 硝酸 盐酸 氢氧化钠 苯 甲苯 二甲苯 正已烷 汽油 HX18 HX19 HX20 HX21 HX22 HX23 HX24 HX25 HX26 HX27 HX28 HX72 HX73 HX74 HX75 HX76 HX77 HX78 HX79 HX80 HX81 HX82 HX83 HX84 HX85 HX86 HX87 HX88 HX46 HX47 HX48 HX49 HX50 HX51 HX52 HX53 HX54 HX55 HX56 HX57 HX58 HX59 HX60 HX61 HX62 HX63 HX64 HX65 HX66 HX67 HX68 HX69 HX70 HX71 WL2 二硫化碳 二氯乙烷 三氯甲烷（氯仿） 氯乙烯 氯丙烯 三氯乙烯 氯丁二烯 四氯化碳 苯胺 N—甲基苯胺 N—异丙基苯胺 对硝基苯胺 对硝基氯苯胺/二硝基氯苯 二苯胺 二甲基苯胺 联苯胺 硝基苯 二硝基苯（全总异构体） 二硝基甲苯 三硝基甲苯 苯酚 对苯二酚 多氯酚（含五氯酚） 梳氯酚 甲醇 乙醇 HX89 HX90 HX91 HX92 HX93 HX94 HX95 HX96 HX97 HX98 HX99 HX100 HX101 HX102 HX103 HX104 HX105 HX106 HX107 HX108 HX109 HX110 HX111 HX112 代码 WL1 WL9 润滑油 焦油 环氧树脂 尿醛树脂 酚醛树脂 有机磷类农药 氨基甲酸酯类农药 拟除虫菊酸脂类农药 杀虫脒 溴甲烷 六氯苯 氯丙嗪 氯噻嗪 酚噻嗪 异丙嗪 聚氯乙烯 丙烯酰胺 丙烯腈 肼类化合物（含肼） 二甲基甲酰胺 沥青 焦炉逸散物 肥皂添加剂 合成清洁剂 物理因素 高温 电离辐射（a、ß、ｒ、x射线等，包括放射性物质可能产生的各种射线） 生物性因素 炭疽 森林脑炎病毒 布鲁式杆菌 噪声 局部振动 高气压 低气压 高湿 WL3 WL4 WL5 WL6 代码 SW1 SW2 SW3 WL7 WL8 紫外线 激光 SW4 SW5 嗜热性放线菌 寄生虫类：螨、羌、蚤 [职业病危害来源]产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

[设备状态，操作方式]设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

表6 作业场所职业病危害接触状况代码表

接触方式 设备状态 操作方式 是否隔离

代码 11 12 13 14 15 16 17 18 19 类别 全密闭 半密闭 敞开式 自动化 机械化 手工操作 隔离操作 非隔离操作 其它 [作业场所职业病危害浓（强）度]填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m³；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。 [职业病危害防护设施]用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。 [个体防护用品]针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。 四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表

该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。