视频脑电图

视频脑电图在癫痫诊断中的应用

yuechaof

摘要：常规脑电图在研究复发性、无刺激因素而发作的癫痫时，往往并不完善，视频脑电图（V-EEG）在对癫痫及其发作类型的诊断方面是一重要的改进。本文对V-EEG的方法学和临床应用方面作一综述。长程EEG记录可用于对于出院病人的监测或用于癫痫监测病房。V-EEG潜在的技术优势包括：延长了传统EEG的监测记录，拥有可移动的EEG和用计算机辅助的EEG记录分析。在癫痫监测单元的长程EEG记录中，对围发作期的SPECT研究，将会大大增加术前评估的诊断正确率。对于部分顽固性癫痫、需行病灶皮质切除的病人，应用V-EEG进行手术定位是十分必要的。而对无临床发作的癫痫应用V-EEG同样是必要的。

关键词： V-EEG 诊断分类 手术定位

V-EEG，可对癫痫发作时的EEG模式和阵发性的行为进行同步传输，可用于对癫痫病进行确诊、分类，评估发作频率和危险因素及手术定位（1-5）。应用V-EEG，对住院和出院病人都可以进行电生理的研究，在部分病例中，V-EEG对于成人癫痫的治疗和护理是十分必要的（1-6）,包括心电图、血压、心率、眼电图、肌电图和呼吸功能在内的许多生理参数都可以通过V-EEG来评估（7），特别是在区分与生理性非癫痫病相联系的阵发性发作时，这种评估显得尤为重要。在成人患者，V-EEG主要被用来进行癫痫分类的诊断（如，癫痫与非癫痫疾病）、对难治性部分发作性癫痫病人手术指征的评估等。后者的适用证主要是对难治性部分发作性病人在考虑病灶皮质切除时适用（1）。V-EEG在确定癫痫灶的位置时是作用非常重要（如，确定癫痫发作位置和原始癫痫灶的传播）。在成人患者，V-EEG常被用在切除手术的术中监测（6）。有研究证实，V-EEG在成人癫痫复发和非发作期的诊

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断正确率都非常高（3）。认识病人发作时的EEG模式对作出癫痫的诊断是非常关键的。而发作间期的头皮脑电图记录的分析、神经系统的病史和检查、神经影像检查等，都无法对发作间期的分类作出恰当的诊断。V-EEG潜在的不利因素包括，电生理研究及住院的费用较高，且需要特殊的资源和专业技术人员（3），由于眨眼等肌运动的假象，使得发作期的EEG图形很难被完全正确地解释，例如，一个复杂的癫痫放电表现就很难与背景区分开。在被选择的癫痫类型中（如，先兆或简单的部分发作），可能并无一个头皮EEG记录的明确改变（1-6，8-11）。最后，在V-EEG监测期间，病人也可能并没有一个典型的临床发作表现，因此，单纯依靠通过延长发作间期的EEG记录，对于发作分类的诊断并不是一个好的方法。

常规EEG的局限性

在对推测性癫痫病人评估时，对门诊病人来说，经头皮EEG（常规EEG）是最常用来完成对所作诊断进行研究的方法（8,9,12），但常规EEG研究的有明显的局限性。在睡觉或清醒状态下的常规EEG，能简洁、较好地观察发作间期EEG的改变，但也可能被抗癫痫药物（AED）而改变（12），由于发作活动的短暂性，所以门诊病人常规EEG记录到的几乎总是发作间期EEG的改变（与发作EEG模式相对）（12）。然而，对于发作类型的分类，发作间期EEG并不是一个可信赖的指标，所以，它往往导致治疗方案无效（12）。常规EEG还缺乏灵敏性（如，没法鉴定癫痫样的放电），也缺乏特异性。对一个没有癫痫行为的病人，阵发性的发作（非特异性的或是潜在的癫痫样放电）也许会被鉴定为癫痫（12-14），而且，癫痫病人，甚至药物难治性癫痫，都可能有重复的“正常”发作间期的EEG。发作间期的癫痫样活动，在有些情况下，也可以区分癫痫的类型（8），例如，少棘波或低棘波的成人患者，提示很可能有颞叶外的部分性癫痫（12）。当然，发作时的EEG，作为诊断工具，其灵敏性和特异性要优于发作间期的EEG（8,10-12,15），执行标准的刺激操作（如，过度换气和光刺激）及得到睡眠时的错误!链接无效。记录，或许能增加常规EEG的诊断正确

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率（2,8）。在考虑癫痫灶的定位时，采用增加电极（如，增加头皮电极）的方法，往往可获得更多的信息（11）。

临床应用

无确定时间的发作

反复发作的病人，可能存在有非癫痫性疾病，对于鉴别诊断，V-EEG是非常重要的。

根据对病人的评估和复发的治疗以及无诱因的临床发病，（2,15-19），估计约20％的所谓药物难治性顽固性“癫痫”其实无癫痫（3），在治疗这些病人包括在做诊断分类、选择治疗方案时，应考虑到这一点。对于大多数病人，病史、神经系统的检查及传统的EEG可以大致区分癫痫的类型，并可以依此选择抗癫痫药物（15），少部分病人则需要V-EEG进行诊断分类（15）。阵发性的癫痫与许多心理、生理的非癫痫性病因有关，病人患有精神性疾病，包括沮丧、焦虑、精神病、内分泌失调等均可以促使癫痫发作（2,3,16,17,20,21）。精神性的发病或癔症性发作也可以表现为一种常见的精神疾病――失神发作，（20,21）。精神性发病的患者可能有重复正常的EEG，早期常有情感受挫、性虐待史，应用抗癫痫药物后，发作频率反而增加的矛盾现象等，在发作期，出现一些少见的症状则暗示存在有行为失调（16,17,20,21）。当存在头痛、一般痛疼、哭喊等表现时，发作时间可能延长（20,21）。重要的是，单独凭临床症状无法满意地去区分癫痫与非癫痫行为，这些生理性的非癫痫性疾病包括心脏疾病、晕厥、震颤、代谢性脑病以及药物中毒等（16,17,20,21）。癫痫的临床因素包括在睡眠期间发生发作、具有异常的常规EEG、MRI上可显示病灶性质、有脑部疾病病史等。

Mayo Clinic Rochester的研究表明，许多成人患者在过去被认为癫痫发病时，其实

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正经历着非癫痫疾病及心理疾病的发作（16）。在1993-1997年，他们连续观察了一组274例病人（年龄范围在18-77岁，平均年龄38岁），这些病人都是因无诱发因素的、常规性的发病而入住癫痫监护病房，他们的病理生理表明基于门诊的评估包括，神经系统的病史和体检、头颅MRI、常规EEG等都无法作出临床癫痫的诊断。这其中大多数复发的病人正在接受或曾经接受过抗癫痫治疗，对于他们进行恰当的诊断分类，V-EEG是十分必要的，结果发现，55%的病人（ n=151）正经历着无癫痫的行为发作（16）；大约36%的病人（n=100），被确定患有癫痫性发作（16）；5.5%的病人（ n=15），混合有癫痫和心理性疾病。生理性、非癫痫性发作多与晕厥有关，心理性发作的重要危险因素或被称为“红色信号旗”的因素包括，身心或性受虐待及精神性的病史等。MRI发现病灶、EEG记录到发作间期的独立的癫痫性放电波，均强烈预示会有癫痫性发作，而常规EEG、MRI、神经系统病史及体检正常者，80%以上的患者曾经有过心理源性的疾病发作（16）。Mayo Clinic 随后在1991-1994年间，对258例为明确诊断分类而入住癫痫监护病房的患者进行了研究，以评价MRI在对表现为非癫痫性脑电图的病灶定性方面的价值，发现所有病人在常规脑电图的检查中，均未出现癫痫性放电波，MRI（p<0.0001）和发作间期的EEG（p<0.0002）二者都具有重要价值。在证实患有癫痫疾病的31例患者中，其中30例的MRI发现有癫痫实质病灶（位于皮质的恶性病灶，颞叶内侧硬化(MTS)，脑软化或脑肿瘤）。

癫痫类型的分类

传统脑电图和病史可能无法对癫痫类型进行分类，而V-EEG则可以对癫痫类型进行分类，且在指导针对性有效治疗方面，是十分必要的。

V-EEG用于成年癫痫患者的一个适应征就是对癫痫类型进行分类(18,19)，而进行诊断分类是选择恰当的抗癫痫治疗所必须的。常规脑电图和病史并不总是能确定癫痫类型(12)，一个潜在的临床问题是，复发性强直－阵挛性发作的病人过去可能有全身性或部分性发作，

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无阵挛抽搐的病人可能有失神、不典型失神或复杂性部分发作，超过90% 的成年癫痫患者都存在部分性癫痫发作，如何对这些癫痫综合症分类将决定下一步的诊断评价和制定治疗方案，诊断分类对于引进新的抗癫痫药物也是至关重要的，当然，比起V-EEG对诊断发作分类和手术定位来说，引进新的抗癫痫药物只是其适应证中的一个小的方面（2,8），已经证实V-EEG在诊断分类方面拥有高的诊断正确率（1-3）。在发现癫痫方面，V-EEG也明显优于传统脑电图（50-70%对2.5-7%）（7,22,23）。对住院病人的一项研究发现，V-EEG对40例患者中的19 例作出了诊断分类（47.5%）， 癫痫病人中20%以前不认识的癫痫类型得到了确诊（1）。60-70％的病人癫痫发作的控制得到了提高（3,24）。住院病人的遥控V-EEG为60-72%的所研究病人提供了“有用的信息”。

手术定位

对于难治性部分发作的癫痫病人，手术治疗是一种安全有效的方法。在确定癫痫灶时，V-EEG监测是非常有用的。

V-EEG常用于对药物难治性部分发作的病人的手术定位（11,25），在确定经过严格筛选、药物无法控制的癫痫病人的手术适应症方面V-EEG更具有优势（8,11,25-31），大约20%的癫痫病人在药物治疗下仍会复发（称为药物治疗失败）（2），估计约有45%的部分发作的病人在药物治疗下仍会复发（29）。对于顽固性部分发作的病人，手术治疗是一种安全有效的方法(1,2,30-32)。手术对病人的潜在影响是提高了患者的生活质量，患者能回到社会并成为参与社会生产中的一员（31,32）。颞叶内侧癫痫和条件依赖性癫痫综合征的病人，是非常适合于手术切除处理的（32-36），最常用的手术方法是切除颞叶前部的癫痫脑组织（如，病灶皮质切除）（36），理想的手术处理是切除癫痫灶（如，原始癫痫灶和癫痫发作灶）（25-31）。已经证实，对难治性的颞叶癫痫，手术治疗比药物控制更有效（37），超过80-9%的颞叶内侧癫痫和条件依赖性癫痫，在癫痫灶全部切除后，患者的癫痫消失或

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基本消失（32,36）。少数情况下，对于未发现病灶的颞叶外癫痫，也可采用手术处理（35）。

确定癫痫病人是否适合手术，需要多方面地综合评估（32-37）。一个精确的诊断评价首先需要确定癫痫灶的位置、病理性质和可能的手术后果。病人均应行颅外的发作期脑电图监测、神经心理学测试、视力视野检查及异戊巴比妥钠试验（33,36）.这些评估将有利于指导病人和医生对部分性癫痫治疗方案的选择。在癫痫监护病房，可以很容易观察到每位患者特征性的癫痫发作（33），在判断癫痫发作位置以前，应该及时记录下各种临床变化（32，33），由富有经验的专业医生在病人发作时进行检查，这对于以后判断围发作期神经系统的异常表现是很重要的。有时可以由此判断癫痫病变灶在哪一侧，甚至可以进行定位。对于顽固性部分性癫痫病人，SPECT检查可以显示脑灌流的变化，从而判断癫痫灶的位置（38-40）。在行EEG监测时，可行围发作期的功能性神经影像学检查，以判定可引起癫痫发作的潜在的功能性病灶。新技术的引进，使得功能性影像检查和结构性MRI检查可以同时进行，其明显的优势已得到证明（38-40）。有研究显示，对于偏重于单侧的癫痫发作，发作期的SPECT检查比发作间期的SPECT检查更敏感、更具特异性（38）。计算机辅助的发作间期的减影技术，从发作时的同步SPECT到MRI（SISCOM）是最近发展起来的一门新技术，在诊断方面与明显优于传统的发作期和发作间期的扫描检查（38，39）。在SISCOM影像上显示有异常病灶的患者，比起未做此检查或检查未发现病灶的患者来说，手术效果会更好（p<0.001）(38,39)。

最后，颅内的发作期V-EEG可用于确定原始发作灶或绘制功能图（40），在考虑到有单侧性癫痫或癫痫灶与皮质功能间的关系必须进一步探讨时，颅内的V-EEG记录更是必要的（41）。

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病 例 研 究：

病例145：一位32岁有20年复发性、混合性癫痫病史的患者，为评估其病情，对其行V-EEG监测。该患者幼年时，因长期症状性发热导致癫痫，之后右侧轻度偏瘫。其癫痫行为包括言语障碍和精神错乱。该患者还有健忘、言语困难、及右下面部轻瘫等症状体征。常规EEG显示：双颞波峰，左侧最大。（图1A）习惯性癫痫发作时，EEG波形显示为左颞叶癫痫发作的电记图（图1B和1C）。头颅MRI异常并证实有左侧海马萎缩、信号强度改变（图1D和1E）。对该患者施行了前颞叶切除术后，癫痫发作消失。

评论：该患者为普通颞叶癫痫。病理学检查发现原始的癫痫起源区为MTS。这类患者行MRI检查的可靠性得到准确的显示和证实（32，36）。单侧MTS对癫痫外科治疗后长期控制来说是一个很好的预测器。（32，36）

病例99：

一个30岁的女性患者，在癫痫监护室接受V-EEG监测。对其行诊断分类以及可能的外科手术定位。这位患者经历了与3－5年的记忆丧失有关的复发性的临床癫痫发作。“我只是丧失了时间足迹”。发作持续“几秒钟至几分钟”。此患者无全身性阵挛性抽搐的病史，无特定的行为障碍，但患者丈夫担心她可能有神经认知障碍。其神经系统检查正常，常规EEG检查未发现癫痫放电，双颞叶存在放电缓慢。发作呈顽固性到复合性的AEDs。头颅MRI检查显示双侧脑室周灰质异位（图2A）。经长期EEG监测可见双颞侧波峰，以左侧为大。其中有一次特征性的发作被记录下来。患者伴有明显的语言障碍及健忘症，头皮EEG记录显示左颞叶癫痫发作（图2B和2C），发作时的SISCOM检查示，左颞叶中部有一局限性的大脑代谢亢进区域（图2D）。因为患者双侧颞叶皮层发育畸形，对其进行持续颅内EEG监测，并证实了左颞叶癫痫的诊断，此患者将被考虑行外科治疗。

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评论：此患者具有双侧灰质异位及顽固性的局灶性癫痫，是复杂的部分性癫痫典型的临床所见。此患者的手术方法主要包括左前颞叶的切除。双侧颞叶病理性的基质的存在可能表明此患者不太利于外科手术。

病例101：

一位18岁的男性患者，对其行V-EEG监测，以便于诊断分类以及可能的手术定位。此患者从幼年时开始，有一个习惯性的发作，即仅仅在夜间出现发作。患者无获得性及遗传性癫痫的危险因素。该患者在癫痫发作时，出现右眼眨眼，“右脚麻木”及身体向右侧转动，随后睁开他的眼睛，扭动上臂，做踏腿动作，并伴有意识丧失。患者在发作期还有健忘症状。反复检查常规EEG和MRI均正常。神经系统检查不明显。患者每周发作多次。AED治疗无效。在癫痫监护室，患者发作多次。癫痫发作期初始颅内EEG波形显示一次Cz放电（图3A）。双侧矢状缝区可见递增性的中线癫痫波形（图3B）。发作时SISCOM显示右侧前额部皮层存在功能亢进区域（图3C和3D）。硬膜下电极记录到发作期功能异常的癫痫波形。最后，对其行局灶性的皮质切除，病理结果显示为局灶性的皮质发育不良。术后患者癫痫消失。

评论：该病人患有与皮层发育畸形有关的感觉运动区癫痫。“正常”的EEG不能排除局灶性的癫痫的诊断，这类患者的头皮EEG记录，可能发现不了癫痫发作时侧面或局灶性的改变。

病例75：

一青少年患者，在癫痫ICU接受监测。该患者有发育迟缓的病史，癫痫开始于刚出生的前几年，之后几乎每天发作一次，发作时眼睛向右下方偏斜。发作时具有行为障碍。经

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AED治疗无效。发作时的头皮EEG记录，显示一个左枕部癫痫波并迅速向右后区及双颞叶传播（图4A－C）。MRI显示与左枕叶局灶性皮质发育不良相一致的病理性的实质性灶（图4D）。

评论：该患者具有左枕叶顶端局灶性的癫痫。患者最后行左枕叶病灶切除后，癫痫活动性明显减少。

V-EEG 监测技术

V-EEG 监测有多种记录方法（1-3,18,19,41-45）。监测方法的选择有赖于临床评估的内容、病人条件及具备专业人员（1,3,11,18-21）。正如前面提到的，V-EEG 监测可以适于住院病人及门诊病人（1-3,41-43），而V-EEG 监测的费用及效果也因使用不同的系统而不同。

短期V-EEG 监测

反复频繁发作癫痫的患者,能够在EEG实验室被促进或诱发发作。 短期V-EEG 监测可以作为常规EEG记录的扩展（比如：1～3小时），此方法可对门诊病人在EEG实验室内完成。数字化V-EEG可以极好地利用计算机辅助进行短期监测，这对频繁发作的患者来说，是非常理想的（44,45），特别是对于自发或有诱发因素发作的患者行鉴别诊断时可能非常有用。这种监测技术的缺点包括，固有的监测时限限制以及操作者需要在实验室观察患者。那些药物难治性癫痫患者，在常规EEG记录过程中，很难会出现一个习惯性的发作，往往使得记录无阳性发现。发作间期EEG的局限性以往就已经被认识，在做这些记录之前，减少AEDs可能会导致不安全，而且，在相对短暂的V-EEG监

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测过程中，药物水平的处理并不可行。当然，在实验室中的短期V-EEG 监测对于在行围发作期功能性神经影像检查的患者来说，并不很理想。

移动V-EEG记录

一种在包括门诊及住院患者中施行的可移动的V-EEG监测方法。 移动V-EEG允许患者在监测过程中可以最大限度的走动（7,41-43），这些研究可在门诊及病房施行，病人可以进行日常活动。因此，移动V-EEG可最小限度地干扰患者的正常活动。此项研究的最基本技术包括EEG预放大、多通道技术及反多通道信号、在分析磁带上记录EEG以及标页的视频回放等（7,42）。数字化的移动V-EEG记录已经投入使用并商业化，V-EEG监测也可用于门诊病人以评价行为其改变及EEG变化的相关因素（43）。移动V-EEG的潜在缺点包括，技术性的伪影假象以及医生可能无法在患者临床发作时亲自检查患者。EEG 监测室在V-EEG监测过程中不用伴随的视频记录，这样就缺乏行为相关性。更重要的是：在临床发病时，由于EEG缺乏改变而不能预先对癫痫作出诊断（10）。如果不与V-EEG监测进行同步对照，移动V-EEG就不能单独用来确定非癫痫性疾病的诊断或者对手术病例进行选择。与数字化移动V-EEG有关的技术可使V-EEG监测癫痫发作成为可能，并且可以同时记录16－64通道（7,42,43），并且可脱机操作及离线操作癫痫分析程序。一个大的癫痫治疗中心曾介绍了在对门诊一些癫痫综合症病人的术前评估中，移动V-EEG监测具有较好的实用价值（43），它可以减少癫痫病人手术前诊断的费用（43）。不过，如果病人不在EEG或核医学实验室接受观察，门诊移动V-EEG监测将无法完成发作时功能显像的监测。

数字化V-EEG记录：

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数字化V-EEG监测拥有一个非常有效的诊断记录系统，此系统数据检索及分析的耗时更少。数字化V-EEG监测可以进行适当的数据还原、为自动采集癫痫及癫痫样放电而进行在线EEG处理，以及离线后行癫痫分析（4,44-46），而不必再考虑纸质存储问题。EEG被记录在计算机磁盘中，这样就可以将存储的部分回放在纸上进行即刻分析。数字化V-EEG也可以剪辑再合成、EEG定量分析以及数据过滤（44-46）。当疾病发作时，按下在线监测程序或事件记录按钮后，发作时间就被记录下来了。自动癫痫监测基于常常在癫痫发生时存在活跃的EEG。（比如，在发作过程中，阵发性的活动往往持续存在）(46)。离线分析是对存储在计算机磁盘中的数据进行进一步的解释（45），包括对病灶的立体定位及颞叶范围癫痫放电的分析【比如，测量不同区域的时间延迟（大脑半球间的时间差）以及利用准确的数据过滤来去除EMG （44－46）】，EEG数据用螺旋扫描磁带记录存档。数字化V-EEG的缺点是费用较昂贵以、需要专业技术和潜在局限性。

效 益

行V-EEG监测，增加的医疗费用以及对这些电生理的研究是否提高了患者的生活质量？V-EEG监测，特别是作为住院病人在癫痫监测中心的费用很高，了解V-EEG监测的效益，需要分析与依赖EEG结果进行治疗干预相关的费用 “节约”，病房监测被认为在对术前病人的评估中是至关重要（32）。在将那些头皮EEG记录无明显异常的非癫痫患者与癫痫患者进行鉴别的过程中，让V-EEG的专业人员来对这些患者进行进一步监测是非常重要的。经过确诊后，那些经过药物或手术治疗后癫痫消失的病人的医疗费用将大为减少。正确的区分非癫痫性疾患将使得间断性AED治疗成为可能（16-21）。减少V-EEG监测的费用的另一方法，包括在门诊行数字化V-EEG监测（43），这样，在住进医院监测中心时，可以减少住院时间，而且，这种操作可用于全身阵挛性抽搐大发作的急诊癫痫病人。

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