短期疗效分析
2
施信荣1，，孙斌1，王亚雷1△
摘要:目的探讨内镜切除治疗早期胃食管结合部癌的安全性和有效性。方法收集安徽医科大学第一附属医
院2016年4月—2018年10月收治的行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗的早期胃食管结合部癌患者共166例，记录患者的性别、年龄、ESD治疗过程、术后病理、追加手术治疗情况以及术后随访资料。结合病理结果，分别按早期胃癌内镜下切除的适应证分类、eCrua评分系统进行淋巴结转移风险评估。结果
166例早期胃食管结合部癌患者中ESD术
后治愈性切除146例（88.0%）；非治愈性切除20例（12.0%），其中9例追加手术治疗。非治愈性切除组中病变直径＞30mm、合并溃疡、未分化型患者比例高于治愈性切除组（P＜0.05）。患者术后平均随访15.7（3~33）个月，期间1例出现复发，无胃癌相关死亡病例。术后eCuraC级共4例，2例局部有肿瘤残留，1例淋巴结转移。结论估其淋巴结转移的风险。
关键词：胃肿瘤；内镜黏膜下剥离术；淋巴结转移；胃食管结合部癌；治愈性切除；eCura评分系统中图分类号：R735.2
文献标志码：A
DOI：10.11958/20182251
对于符合治疗
适应证的早期胃食管结合部癌，ESD治疗是安全、有效的。术后结合病理结果对患者进行eCura评分可以较好地评
Analysisofshort-termcurativeeffectofendoscopicsubmucosaldissectionforearly
adenocarcinomaofgastroesophagealjunction
1DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China;
2DepartmentofGastroenterology,GuangdeCountyPeople’sHospital
△
SHIXin-rong1,2,SUNBin1,WANGYa-lei1△
CorrespondingAuthorE-mail:alei416@163.com
Atotalof166patientswithearlyadenocarcinomaof
adenocarcinomaofgastroesophagealjunction.Methods
Abstract：ObjectiveToevaluatethesafetyandshort-termoutcomesofendoscopicresectioninthetreatmentofearly
gastroesophagealjunctionweretreatedbyendoscopicsubmucosaldissection(ESD)fromApril2016toOctober2018intheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity.Theclinicalinformation,includinggender,age,theprocessofESDtreatment,post-operativepathologyandadditionalsurgicaltreatmentwererecorded.TheriskassessmentoflymphnodemetastasiswascarriedoutaccordingtotheindicationsofeCruascoringsystemandscoresofendoscopicresectionofearlygastriccancerrespectively.Results
(88.0%)werecuredafterESD,20cases(12.0%)werenon-curableresection,9cases(5.4%)weretransferredtoperform
Amongthe166patientswithearlyadenocarcinomaofgastroesophagealjunction,146
additionaloperation.Inthenon-curableresectiongroup,theproportionofpatientswithlesiondiameter>30mm,lesionswithulcerorundifferentiatedtypewassignificantlyhigherthanthatinthecurableresectiongroup(P＜0.05).Theaveragepostoperativefollow-uptimewas15.7months(3-33months).Duringthefollow-upperiod,1caseshowedrecurrenceandnocaseofdeathassociatedwithgastriccancer.Afteroperation,therewere4casesofeCuraC,2casesoflocalresidualtumorsand1caseoflymphnodemetastasis.Conclusionpostoperativepathologicalresults.
gastroesophagealjunction.TheriskoflymphnodemetastasiscanbewellassessedbyeCurascoresystemaccordingtothegastroesophagealjunction;curativeresection;eCurascoringsystem
基金项目：安徽省公益性技术应用研究联动计划项目（1501Id04043）
作者单位：1安徽医科大学第一附属医院消化内科（邮编230022）；2广德县人民医院消化内科作者简介：施信荣（1978），女，本科，副主任医师，主要从事早期消化道癌的内镜诊断与治疗研究
△
ESDissafeandeffectiveforthetreatmentofearlyadenocarcinomaof
Keywords:stomachneoplasms;endoscopicsubmucosaldissection;lymphaticnodemetastasis;adenocarcinomaof
通讯作者E-mail：alei416@163.com
天津医药2019年6月第47卷第6期
the升［1］esophagogastric近年来，胃食管结合部癌。研究显示发生在胃食管结合部的腺癌占胃癌junction，AEG（）adenocarcinomas的发生率逐渐上of
的一半以上［2］。随着内镜诊断和治疗技术的发展，越来越多的胃食管结合部癌在早期即可被发现，同时部分早期病变可以达到完整切除。但内镜治疗存在一定的局限性，即只能做局部切除，不能进行周围淋巴结的清扫，node从而存在潜在的淋巴结转移徽医科大学第一附属医院近年接受内镜治疗的早期metastasis，LNM）风险。笔者回顾性分析了安（lymph胃食管结合部癌患者的临床资料，旨在进一步了解内镜切除治疗AEG的短期安全性和有效性。1对象与方法
1.1
2016研究对象
收集安徽医科大学第一附属医院消化内科
纳入标准：年4月—（1）2018符合伦理要求，年10月期间收治的早期术前进行大手术审批，AEG患者180患者自例，愿接受治疗，并签署知情同意书。（2）行内镜黏膜下剥离术endoscopicsubmucosaldissection，ESD）治疗。排除标准：（1）临床资料不完整，ESD治疗术后病理未报告切缘是否阴性或追加手术治疗资料无法收集。（2）术后随访拒绝复查胃镜、计算机断层扫描等，166或随访期间失联。最终纳入AEG患者1.2例。相关判定标准1.2.1
病变位置
根据Siewert分型［3-4］：AEGⅠ型，肿瘤中心
位置在食管胃连接部上1～5cm范围内；AEGⅡ型，肿瘤中心位置在食管胃连接部上1cm和下2cm之间；AEGⅢ型，肿瘤中心位置在食管胃连接部下2～5cm范围内。1.2.2
病变形态分型
按Paris分型［5］将病变的肉眼类型分
为浅表隆起型（Ⅰ型）、浅表平坦型［Ⅱ型，进一步分为Ⅱa（平坦隆起型），Ⅱb（平坦型），Ⅱc（平坦凹陷型）］、浅表凹陷型ⅡcⅢ型1.2.3
型归为凹陷型，）。本研究将Ⅰ、Ⅱa和Ⅱa+Ⅱb归为隆起型，Ⅱc、Ⅱa+病变病理组织学分型
Ⅱb型归为平坦型。本研究分为分化型癌和未分
化intraepithelial型癌。分化型癌包括高级别上皮状腺癌、分化型为主的混合型癌。未分化型癌包括低分化腺neoplasim，HGIN）、高分化管状腺癌、内瘤变（high中分化管grade
癌、印戒细胞癌、黏液细胞癌、未分化型为主的混合型癌。1.2.4
浸润深度
根据术后病理结果，分为黏膜层癌
SM1mucosa变超过黏膜下层，（病变超过黏膜下层，，M）及黏膜下层癌深度≥500深度＜（submucosa，SM）［6］。SM又分为
µm）。500µm）和SM2及以上（病1.3
手术方法
患者全麻下气管插管，奥林巴斯GIF-H260Z
放大观察病灶，确定病灶边界后换GIF-Q260J治疗胃镜，沿病灶边缘0.5mm处标记，黏膜下注射生理盐水+玻璃酸钠+靛胭脂混合液，病灶抬举良好，一次性黏膜切开刀沿标记点外做环周切开，行黏膜下剥离，直至病灶完整剥离，创面用热活检钳充分止血，随镜取出标本固定后送检。
6291.4
cancer手，EGC术）效内镜下切除适应证标准果评价
本研究按早期胃癌（earlygastric
［7］，将患者的内镜治疗结果分为完全切除、治愈性切除、相对治愈性切除和非治愈性切除。完全切除是指水平和垂直切缘均为阴性的整块切除。治愈性切除是指病灶整块切除，直径≤2cm、垂直切缘与水平切缘阴性、无合并溃疡且无脉管浸润的分化型黏膜内癌。相对治愈性切除是指病灶整块切除，水平切缘和垂直切缘均为阴性，且满足以下条件：直径＞2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌；cm膜下癌，无溃疡的未分化型黏膜内癌；直径≤3cm，可伴溃疡的分化型黏膜内癌；直径≤2（SM1以内）。非治愈性切除是指治愈性切除和相对直径≤3cm，分化型浅层黏治愈性切除以外的早期胃癌的内镜下切除。1.5
［8］ESD小＞术后病理结果进行评分。术后病理评分
按照日本30mm（1分），黏膜下浸润≥500eCruaeCruaµm评分系统包括：评分系统，对患者的
（1分），垂直边缘阳性肿瘤大
1分），淋巴管阳性（3分），静脉浸润（1分）。积分累加后分为eCuraA（0~1分）、eCuraB（2~4分）、eCuraC-1（0~4分；符合eCuraA或B的其他条件，但未实现完整切除或水平切缘为阳性）、eCuraC-2（5~7分）。1.6
随访
对治愈性切除的患者，于术后第3、6、12个月进
行内镜随访［7］CT等相关影像学检查。对非治愈性切除的患者，，此后每年复查1次胃镜，并进行肿瘤标志物和胃切除+淋巴结清扫术”。患者按个人意愿决定是否追加治建议行“全疗。本次研究截至2018年12月对所有患者均进行了电话随
访，随访周期3～33个月，平均随访时间15.7个月。1.7
统计学方法
所有数据应用SPSS21.0软件进行统计分
析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者一般资料166例AEG患者中男135例，女31例，平均年龄（66.0±8.4）岁。病变位置：AEGⅡ型mm123116；病变形态：例，AEG隆起型Ⅲ型4339例。肿瘤大小例，平坦型11（18.6±11.5）16例。病理类型：分化型164例，未分化型例，2凹陷型例；有2.2例合并溃疡。
手术疗效166例患者中完全切除162例2097.6%追加手术治疗，例。非治愈性切除患者中），治愈性切除146例（88.0%手术病理结果显示9例在），非治愈性切除1ESD例发现胃体大后1个月内弯侧中度危险间质瘤，3例局部有肿瘤残留，其中1例见1枚淋巴结转移，余5例无肿瘤残留，未见淋巴结转移。
2.3治愈性切除组与非治愈性切除组临床资料比较2组患者性别、年龄、病变部位、病变形态差异无统计学意义（P＞0.05），非治愈性切除组中病变直径＞30mm、合并溃疡、未分化型患者比例高于治愈
（（（（（630性切除组（P＜0.05），见表1。
Tab.1
Comparisonoftheclinicalcharacteristicsbetweencurativeresectiongroupandthenon-curative
resectiongroup
表1
治愈性切除组与非治愈性切除组临床特征比较
例（%）
指标治愈性切除组非治愈性切除组（n=146）
（n=20）χ2或t性别
男女
118170.021年龄（岁）28（（80.819.2）3（（85.015.0））病变大小>30mm65.1±8.3）20（13.7）
67.8±6.07（35.0）
1.361病变部位Ⅱ≤30mm
1265.860＊＊Ⅲ型
型109（37（86.374.7））
1314（（65.070.0））
0.199病变形态隆起型
平坦型33（11（25.3）凹陷型
（22.67.5）
）
66（（30.030.0）1020
）1.917合并溃疡有
无
8（（69.9）
）14138（94.55.5100）
）
8（（70.040.0）12（）
20.270＊＊病理类型分化型
未分化型
146（P＜0.01
0182（60.0（90.0）10.0）
）7.571＊＊
＊＊
2.4术后并发症1例ESD治疗后第3天出现感染
性发热，经抗感染治疗后治愈；2例ESD治疗2周出现迟发性出血，经内镜电凝、钛夹止血治疗后未再出血；1例ESD治疗后1个月出现狭窄，经内镜下球囊扩张治疗好转；2例患者损伤肌层，予钛夹封闭。2.5随访情况157例ESD治疗后未追加手术患者中随访3～6个月者11例，随访期间未发现肿瘤复发转移，无死亡病例；随访7～12个月者55例，1例同时合并肝门部胆管癌，于ESD治疗1个月后行肝门部胆管癌根治术；随访13～24个月者48例，1例非治愈性切除患者复查胃镜发现肿瘤局部复发（HIGN伴局部癌变），建议再次手术，患者因个人因素未同意；随访25～33个月者43例，随访期间未发现肿瘤复发转移，无死亡病例。9例非治愈性切除患者追加手术后随访133～6个月者3例，7～12发现复发转移和死亡病例。
～24个月者2例，25～32个月者1例，个月者随访期间未3例，2.6eCura系统评分分层结果按eCura评分系统评分，eCuraA组156例、eCuraB组6例，2组共有6例接受追加“全胃切除术＋淋巴结清扫”手术治疗，均未发现LNM，eCuraB组有1例局部肿瘤残留，1例发现同时性癌（胃体间质瘤）；eCuraC共4例，3例接受追加手术治疗，术后病理证实2例有肿瘤残留，其中
TianjinMedJ,June2019,Vol.47No.61期间局部肿瘤复发。
例有淋巴结转移，另1例未追加手术的患者在随访
3讨论
2013胃癌是我国发病率、8万；752年，死亡率都极高的恶性肿瘤。从发病部位来看，例，安徽省肿瘤登记地区胃癌的新发病例数为发病率为50.34/102011—万，2013死亡率为年AEG占胃癌的33.57/10比例从48.6%上升到55.1%，发病率逐年上升［2］。而我院的资料显示，近两年经内镜治疗的早期胃癌病例中，AEG所占比例也达到55.3％（结果待发表）。所以我们应高度重视早期胃癌，尤其是早期AEG的内镜诊断和治疗。
本研究结果显示，早期AEG患者接受ESD治疗后88.0%病变完整切除率达97.6％，治愈性切除率日本的研究显示，，并发症发生率对位于胃食管结合部和贲门的浅2.4%，肿瘤局部复发率0.6%为。表腺癌ESD治疗，完整切除率为96％，治愈性切除率86.7%，并发症发生率为1.3%［9］Meta除率为分析结果显示，90.91%，治愈性切除率为早期胃癌接受86.36%ESD。一治疗完整切项欧美的，穿孔并发症发生率为4.3%［10］。国内李宗先等［11］研究也显示早期胃癌ESD治疗在完整切除率90.91%，治愈性切除率86.36%，并发症的发生率为4.5%。本研究与国内外其他中心的治疗结果类似，提示对于早期AEG采用内镜下切除治疗安全性好，并发症少，短期疗效较好。
对早期胃癌内镜治疗的效果，目前主要根据内镜治疗的适应证将治疗结果分为治愈性切除、相对治愈性切除和非治愈性切除。对于“非治愈性切除”的患者，由于存在较高的淋巴结转移风险，故建议追加手术。本研究发现，非治愈性切除组中病变直径＞30mm、合并溃疡、未分化型较多见。这与国内外相关研究结果类似［8］，提示对于这样的病变进行内镜下切除治疗需持慎重的态度。
本研究中非治愈性切除患者共20例，仅9例患者接受了手术治疗，3例有局部癌残留，其中1例有淋巴结转移，另有1例合并胃体间质瘤，未行手术治疗的患者至随访截止日期仅有1例发生肿瘤局部复发。日本的研究也显示，非治愈性切除追加手术的
患者出现淋巴结转移的比例仅为5%~10%［8，12-13］
。所以对于非治愈性切除的患者，淋巴结转移的风险并不完全相同，简单“一刀切”行手术切除，可能并非最佳选择。
近期日本专家提出了eCura评分系统对内镜切
天津医药2019年6月第47卷第6期
除术后LNM风险度进行分层分析［8，14-15］
。该评分系统根据患者术后的病理结果，从病变大小、浸润深度、ESD病理类型、垂直切缘阳性等因素，对早期胃癌分分治疗后存在淋巴结转移的潜在风险进行量化评级，将LNM的风险分为低（0~1分）、中（2~4分）2.5%、高、6.7%（5~7和分）22.7%，每个风险类别的LNM比例分别为［8］166B例患者进行评分后，。按此评分系统将本研究中笔者发现，eCuraA组、现组接受追加手术治疗的eCuraLNM，其中eCuraB6例患者术后病理均未发eCura1者在例有C6个月随访期间局部肿瘤复发。这说明LNM组中，23例有癌残留，例接受追加手术治疗，组1例癌残留，1例同时性癌；另1例未追加手术的患术后病理证实ESD术后采用eCura评分可以对患者淋巴结转移的风险进行较好的分层评估。对于低风险的患者，由于其淋巴结转移的风险相对较低，采用随访观察可能是一个可接受的选择；对于高风险的患者，则强烈建议追加手术。与简单地将治疗结果分为治愈性和非治愈性切除相比，eCura评分能更好、更量化地预测非治愈性切除患者的LNM风险，为患者治疗方案的选择提供了较为充分的证据。
ESD总之，者进行治疗是安全、对于符合治疗适应证的早期AEG采用eCura评分可以较好地评估其淋巴结转移的有效的。术后结合病理结果对患风险，从而对非治愈性切除患者进行分层管理，提供个体化治疗策略。
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（10.1371/journal.pone.0204039.
2018-12-30收稿
2019-04-01修回）
（本文编辑
胡小宁）
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