中医正骨２０１０年１月第２２卷第１期 （总０１９）・１９・ 腰椎椎弓根螺钉下关节突定位的解剖学入路探讨 张洁，刘晋闽 （浙江中医药大学第一附属医院，浙江杭州 ３１０００６） 关键词腰椎骨折下关节突关节 内固定术椎弓根镙钉临床研究 近些年，椎弓根螺钉技术在国内被较快地接受和 应用。其技术的关键与难点在于能否将螺钉准确地 植入椎弓根内，但６％一２５％甚至更高的螺钉植入位 置不正确率是令人担忧和值得关注的问题。为了更 准确地植入螺钉，寻找简单、变异较小的解剖学标志， 成为一个值得深入探讨的问题。为此，我院自２００４ 年以来采用下关节突来定位椎弓根螺钉进钉点的方 法治疗腰椎椎体骨折、椎体滑移、椎体退行性病变等， 取得了良好的治疗效果，现总结报告如下。 １ 资料 本组３７例，男２３例，女１４例。年龄３５—７６岁， 平均５６．３岁。有明显外伤史１９例，无明显诱因１８ 例。损伤类型及部位见表１。单纯腰痛者８例，伴下 肢痛者２９例。 表１ 损伤类型和损伤部位情况表 ２ 方 法 ２．１定位方法 通过测量３７例病人术前腰椎正侧 位ｘ线片上病椎椎弓根椭圆形投影与上位椎体同侧 下关节突的下缘投影的相互位置关系，确定椎弓根螺 钉的人钉点（图１）。椎弓根矢状面倾斜角从Ｌ 一Ｌ 由５。一１５。逐渐加大。正位ｘ线片示，７８％的过Ｌ 到 ｋ椎弓根中心的垂线与同侧上一椎体下关节突下缘 外侧垂线相差４ ｍｍ，７１％的过Ｌ 、 椎弓根中心的 垂线与同侧上一椎体下关节突下缘外侧垂线相差 ５ ｍｍ。侧位ｘ线片示，３４％的Ｌ 到 椎弓根有５。 的后倾，３１％的Ｌ 椎弓根有５一ｌ０。的前倾，９２％的ｋ 椎弓根有１０—１５。的前倾。术前从ｘ线片了解了上 位椎体的下关节突与病椎椎弓根中心的位置关系，术 中又借助上位椎体下关节突下缘确定椎弓根内外的 进钉点，而上下径则在下缘外侧４—５ ｍｍ处。 ２．２影像观测 所需影像资料包括以下几个方面： ①术前ＣＴ扫描节段（病椎加上下相邻椎体的椎弓根 层平面，层面间隔２ ｍｍ）；②术前术中摄标准正侧位 ｘ线片；③术后同术前相同ＣＴ扫描节段。主要测量 以下数据：①利用ＣＴ像测量椎弓根长轴与脊柱矢状 面正中线夹角，利于术中目测进钉角度；②术后同术 前相同测量螺钉长轴与椎体矢状面正中线夹角，计算 夹角差值，统计差值以显示定位误差。 Ｉ、关节面 侧面观 图１腰椎椎弓根钉下关节突定位示意图 ２．３ 手术方法 全部病例均选用气管插管全身麻 醉，患者俯卧位。以病椎为中心，后正中纵切口长约 １Ｏ～１２ ｅｍ，显露出病椎上一椎的下关节突至病椎下 一椎的上关节突。滑脱者则显露滑脱椎骨和相邻的 下位椎骨。用巾钳提动棘突，可见小关节活动。先行 椎管减压，切除伤椎全部椎板及上下椎的部分椎板， 探查椎管或脊髓，摘除椎管内的碎骨片。用咬骨钳或 骨刀咬除伤椎上下各一个小关节突的关节囊、关节间 软骨及骨皮质，露出松质骨，骨创面要求平整，显露将 要融合范围的横突并刨成粗糙面，为关节突进钉点的 定位选择和内固定后植骨融合创造条件。按椎弓根 的进钉的角度及要求分别于伤椎的上下各一个关节 ・２Ｏ・（总０２０） 突钻孔，用头端钝圆直径１ ｍｍ的探针伸入骨通道中， 轻柔地探查骨通道上、下、左、右四壁及底部是否全是 骨质，进一步确定该骨通道是在椎弓根内，摄ｘ线片 确认无误后按ＴＳＡ角和ＳＳＡ角攻丝后将椎弓根螺钉 旋人，安放ＴＳＲＨ内固定系统进行骨折复位和固定， 后外侧横突间和小关节突间植骨。手术时间２～３．２ ｈ，平均１．８ ｈ。手术后伤口留置硅胶管引流２４—４８ ｈ， 术后按脊柱手术常规处理，１一，３周戴腰围下地活动。 ３ 结 果 ３．１测量结果见表２、表３。 ３．２ 手术结果 用上一椎体的下关节突下缘外侧 ４～５ ｍｍ来定位病椎椎弓根中心位置。３７例置钉１９８ 枚，一次性准确置钉１７９枚（９０．４１％），经过调整置钉 正确１４枚（７．１％）。５枚虽然经椎弓根口，但因为 ＴＳＡ角或ＳＳＡ角错误而穿出椎弓根管。 ３．３随访结果本组３７例，３５例得到随访，时间６ —１７个月，平均９．３个月。１２例全瘫者下肢皮肤感 觉部分恢复，下肢肌力恢复Ｉ一Ⅲ级不等，２３例部分 瘫痪的患者术前症状已基本消失，均无腰痛。术后ｘ 线片检查，３５例骨折愈合良好，３１例植骨融合良好， ３３例椎体高度恢复，无内固定松动及断裂现象，腰椎 生理曲度正常。 表２螺钉与椎弓根同椎体所成ｅ 与ｅ 角差值关系 （ｅｌ—ｅ２／＞０，外偏） 注括号外数字为左侧，括号内数字为右侧，下同 表３ 螺钉与椎弓根同椎体所成ｅ 与ｅ：角差值关系 （ｅｌ—ｅ２＜０，内偏） ４讨论 ４．１ 传统椎弓根定位与方法存在的问题 传统后路 椎弓根内固定术，多数以横突或上关节突为定位标 志，术中需要显露病椎横突或上关节突，创伤大、出血 多、手术时间长，存在邻近节段不稳定、后期腰痛等潜 中医正骨２０１０年１月第２２卷第１期 在并发症，故不是很推崇这种术式。而应该尽量采用 创伤小、并发症少的手术方式。此外，当横突骨折，椎 体退行性病变而造成上关节突外翻、肥大、骨赘增生 等，传统的定位法会使手术中位置变异而致使内固定 失败。因此寻找一种简单易行，定位准确的椎弓根定 位方法就很有临床价值。 ４．２ 下关节突作为定位标志的解剖学依据和价值 从胚胎学上可知，横突、上下关节突、椎弓根都来源于 同一个骨化中心，因此四者间存在着密切的、稳定的 解剖关系。从解剖上看，上位椎体下关节突下缘在下 位椎体的投影点几乎刚好骑跨在过椎弓根中心点的 横线上，而投影点距离椎弓根中心点的距离在４～５ ｍｍ之间，重叠率达９２．１％（Ｐ＜０．０５），说明下关节突 与椎弓根中心点有相当密切而且固定的关系。 ４．３ 下关节突作为定位标志的临床意义 由于上位 椎体的下关节突较少参与下位椎体的活动，在某些情 况下用其取代横突或上关节突进行定位是非常安全 可靠的。与横突或关节突对比这种定位方法在临床 上至少有两个方面优越性：一是下关节突较表浅，易 于暴露，可缩短手术切口，减少手术出血量，减轻手术 创伤；二是直接简便、且准确地标识椎弓根中心点，掌 握人钉角度和方向，保证手术安全。特别是在横突标 志异常时，更显出其实用价值。我们用此法定位，椎 弓根管口确认率达９７．５％。平均手术时间１．８ ｈ，平 均出血量２５０ ｍＬ。所以下关节突较横突或上关节突 有更好的临床价值。 ５ 参考文献 ［１］权毅，胡修德．关节突、棘突定位椎弓根钉置人初探［Ｊ］． 西南国防医药，１９９９，９（３）：１４７． ［２］ 邹德威．脊柱椎弓根螺钉的植入技术及ＲＦ手术要点 ［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，１９９４，５（１）：２２７． ［３］权毅，胡修德．关节突、与椎弓根的Ｘ线特征及临床意义 ［Ｊ］．重庆医学，２００１，ｌ（１）：３８． ［４］ 向志敏，杨富松．脊柱椎弓根螺钉人路及手术方法的临 床应用［Ｊ］．现代医药卫生，２００４，２０（６）：２３５． ［５］郭世绂．骨科临床解剖学［Ｍ］．济南：山东科技出版社， ２００２：１６４． ［６］ 吕厚山．脊柱内固定学［Ｍ］．第２版．北京：中国医药科 技出版社，２００１：２５６． ［７］谭军，万年宇．胸腰段椎弓根螺钉准确植入方法的实验 和临床研究［Ｊ］．中华脊柱脊髓杂志，１９９６，６（３）：９９． （２００８—０１—１８收稿２００８—０４—１１修回）