(STEMI)溶栓治疗筛查表

民勤县人民医院胸痛中心

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗筛查表

患者姓名： 性 别： 年 龄： 岁 发病时间： 年 月 日 时 分

首次医疗接触（FMC）时间： 年 月 日 时 分 心梗部位：□前间壁 □前壁 □侧壁 □下壁 □正后壁 □右室

症状持续时间：□小于3小时，□3-12小时，□12-24小时，□24小时以上 是否仍有缺血性胸痛：□是 □否 溶栓适应证及禁忌证 溶栓适应证 严重的持续性胸痛发作≥30分钟，症状不缓解 相邻2个或2个以上导联T波增高增宽，ST-T融合抬高 患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血/出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗 发病时间已达12~24小时，仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者 患者和（或）家属同意签署知情同意书 溶栓禁忌症 既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史者。3个月内有其他卒中或脑血管事件（包括短暂性脑缺血发作、已知颅内肿瘤、脑血管畸形者 怀疑有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎，不能排除前述诊断者 4周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查者），或明确目前有活动性消化道溃疡病患者 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟或有创伤性心肺复苏操作、2周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者 3个月的严重头部闭合性创伤或面部创伤者 经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者 高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/100mmHg者 心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者 严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶心肿瘤等患者 妊娠期女性 患者和（或）家属不愿意签署知情同意书 医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况 溶栓治疗 填报科室 药物名称： 剂量： 填 报 人 填表日期 审 核 者 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 是 □ □ □ □ 否 □ □ □ □