控制性降压在麻醉中的应用

概 念

异氟烷也可增加颅内压，硝普钠可以消除脑的

Controlled Hypotension（CH）:

自主调节，增加脑血流，输注早期可以看到颅

全身麻醉期间，在保证重要脏器氧供情

内压增加；

况下，采用降压药物和技术，人为地将MAP

（一） 心

降至50-65 mmHg ，使手术野出血量相应减

对心肌代谢的氧供需平衡的影响：

少，不致有重要脏器缺血缺氧性损害，终止

1、MAP↓ →冠脉灌注减少 →氧供减少

降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生

2、MAP↓ →HR放射性增快 →氧耗增加

永久性器官损害。

3、心脏前、后负荷降低 →有利于心肌供血

–减少失血，改善术野的环境，减少输血，增和降低心肌氧耗量 加手术期的安全性 麻醉药物及降压药对心肌的抑制作用： 注意：违背生理原则，干扰生理功能 –丙泊酚及多数降压药具有心肌抑制作用 影响机体内源性反馈调节 –拉贝洛尔和压定宁对心功能无明显影响 要求：熟练的技术和临床经验 – 异氟烷与氟烷、恩氟烷相比，能更好维护心 掌握控制性降压的理论知识 功能 严格掌握适应证、禁忌证 （三） 肝 控制性降压的理论基础

控制性降压时肝动脉压力降低，血流减 少，

控制性降压的理论基础

因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功

维持血压的主要因素： 能基本正常的肝病病人 ，只要降压控制得当，–CO、TSVR、Blood Volume和血液粘度 不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害 MAP＝CO×SVR （四） 肾

CH时肾血流减少，肾小球滤过率降低，内（可通过调节回心血量与血管阻力来降低血

源性肌酐清除率明显降低，尿量减少 压）

但由于肾脏血管具有良好的自身调节能力，控制性降压对机体重要器官的影响

Effect of hypotension on organs function 多不会引起缺血缺氧性损害，停止CH后泌尿（一） 脑 功能很快恢复正常。 控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和维持肾脏血流自身调节的MAP低限高于脑脑缺氧。 自身调节所需的MAP 当CH中MAP低于50mmHg时，脑血管的（五） 肺 自动调节机能则丧失，有发生脑血流急剧减少 肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血 而产生脑缺氧的危险。 流重 新分布，可导致通气、灌流失调 （一） 脑  通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通 1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 气增加 脑血流量(BF)＝(MAP)-(ICP)/血管阻力 有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重(R) 通气、灌流失调，使分流增加 虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍 可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧可维持较好 浓度 的BF （六） 胃肠道系统

胃肠道血管的自身调节能力差，CH时易产–MAP下降对CBF的影响 （如前图）

生低灌注状态。手术刺激使交感神经兴奋，引–麻醉及降压药物对CBF的影响

起胃肠道血管收缩加重缺血风险 （一） 脑

（七） 微循环  2.对颅内压的影响

一般情况下，控制性降压不会影响组织氧

– CH由于人为扩张血管后脑血流增加，有升

合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉，可能

高颅内压影响；

会导致组织缺氧

控制性降压在麻醉中的应用

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硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织缺

氧

（八） 其它

眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力

血压↓→眼内压↓→视力模糊、偶有失明

皮肤、肌肉：降压→皮肤、肌肉血流量↓ 适应证与禁忌证

Indications and Contraindications 适应证

1、心血管手术：

–（1）降压→主A张力↓→便于操作、↑安

全性

–（2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未

闭等

2、神经外科手术：

–（1）降压→出血↓→病灶显露清楚

–（2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑

膜瘤

后颅窝、垂体、下丘脑等深部颅内手术

3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换 4、精细手术：中耳手术、显微外科手术 5. 嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象 6、急性闭角性青光眼，降压→眼内压 7、大量输血有困难或有输血禁忌证者

8、术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿

9、宗教信仰拒绝输血 禁忌证

 1．绝对禁忌证

（1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人

(2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人

(3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术 禁忌证

 2．相对禁忌证

–70岁以上的老年病人或婴幼儿 –慢性缺氧病人 –缺血性周围血管痫 –有静脉炎或血栓史

–闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂)

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并发症

COMPLICATIONS 并发症

1、脑栓塞、脑缺氧

2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏 3、肾功能衰竭、少尿、无尿 4、呼吸功能衰竭 5、血管栓塞 6、反应性缺血 7、持续性低血压

8、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊 控制性降压的方法及药物

TECHNIQUES AND MEDICINE TO INDUCE CONTROLLED HYPOTENSION 控制性降压的方法 生理性技术 –调节体位

–机械通气减少回心血量 –容量治疗 药理性技术 –椎管内麻醉 –麻醉药物 吸入麻醉药物 静脉麻醉药物 –血管活性药物 硝普钠 硝酸甘油

β 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂

常用药物-- 吸入麻醉药 优点：

①降压迅速；

②简便，短暂降压时首选；

③易于控制低血压程度，易于恢复血压； ④很少出现反跳性高血压 常用药物-- 硝普钠  优点： –降压快 –可控性强

–血压恢复迅速，而成为首选药 机理：作用于小动脉 平滑肌 缺点： –耐药现象 –氰化物中毒 –增加ICP

–增加肺内分流

–停药后反跳性高血压 –冠脉窃血现象

常用药物-- 硝酸甘油 优点

–起效快，但较硝普钠慢 –可控性尚可

–轻微的增快心率作用，CO↑ –无冠脉窃血及反跳现象

主要作用于容量血管，扩张静脉系统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小 缺点

–降压效果较硝普钠差 –增加ICP

–增加肺内分流 –抑制血小板聚集

常用药物-- β 受体阻滞剂 优点 –起效快

–降低心率，减少心肌耗氧 –不影响ICP，肺内血流 缺点：

–心肌抑制作用 –心电传导阻滞作用 –降压效能低

–有支气管痉挛风险 监测与管理

Monitor and management 一、限度：

尽可能维持较高的血压水平

避免降压过快→有一个调节适应的过程 安全界限：

补足血容量：

–（1）及时等量补充晶体、胶体或全血 –（2）低血容量时→加速输液、输血 调节体位：

–（1）改变体位→血液潴留于下垂部位→ 有效循环血量相对↓→ CO↓→血压↓

–（2）术野↑1.3 cm→↑血压↓1 mmHg 通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO2 应用β-R阻滞剂 停止降压：

–（1）逐渐停止，彻底止血

–（2）严防剧烈体位改变→体位性低血压 术后措施：及时补足术中失血量 护理至清醒

面罩或鼻导管吸氧

严密观察尿量，预防肾功不全

–（1）健康人肱或桡动脉≥ 60~70 mmHg –（2）高血压、血管硬化、老年人

 ①≤原血压水平的30~40%

 ②或SBP比术前DBP低0~10 mmHg

二、监测：

血压：有创或无创持续监测 ECG：有无心肌缺血 SPO2、PET-CO2 尿量：维持1 ml/kg/h

定期进行血气分析，测定Hb、Hct 三、管理:

麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动

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