护理研究 Ｆ家庭心理医生 ａｍｉ ｌｙ ｐｓｙｃｈｏＩｏｇｉｃａＩ ｄｏｃｔｏｒ ６３例护理不良事件原因分析及对策 苏艳玲 ２０１４年１０月第１０期 （山东省桓台县人民医院 山东 桓台 ２５６４００） 摘要：通过对６３例护理不良事件的分析，探讨护理不良事件发生的原因，针对发生的原因，提出相应的防范及改进措施，降低护理不良事件的发生，减少患者因 非疾病本身造成的损害及痛苦。 关键词：护理不良事件；原因分析；对策 【中图分类号】Ｒ４７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—８６０２（２０１４）１０—０２００－０１ 不良事件是指凡病人在就诊或住院期间发生用药错误、非难免压疮、跌倒／ 坠床、管路滑脱、严重输血反应、输液反应、意外伤害（主要包括自杀、走失、 烫伤等）以及其他与病人安全有关的、非正常的护理意外事件时，均属于护理不 良事件。病人安全是医疗的基本原则，是质量管理的核心。通过管理人员及时分 析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进护理 质量、减少护理缺陷、确保护理安全的目的。 １临床资料 １．１一般资料 ２０１３年１月份至２０１４年６月份某二级甲等医院护理人员通过非惩罚性自愿 上报系统上报护理不良事件６３例，共涉及护理人员６６人。 １．２方法 对６３例护理不良事件发生的原因、类型、人群等方面进行分析。 ２结果 ２．１ ６３例护理不良事件类型见表１。 表１不良事件类型、例数、百分比 ２．３ ６３例护理不良事件涉及责任人层级、百分比见表３。 表３责任人层级 ３原因分析 ３．１从表１看出，６３件护理不良事件中用药错误占第一位，这是因为目前 治疗疾病的最主要的方式一般都是通过药物治疗来完成的“ ，由于护理人员工 作不认真，注意力不集中，安全意识淡漠，未严格执行查对制度，违反操作流程 等原因造成了护理人员在用药过程中发生用药错误的现象比较多。跌倒／坠床、 烫伤占二、三位，多因护理人员宣教的方式、方法、时间不科学，高危患者巡视 流于形式，患者及家属依从性低，致使跌倒，坠床、烫伤的发生占前二、三位。 ３．２ ６３例护理不良事件中患者的损害程度参照医院制定的护理安全不良事 件报告管理制度中护理不良事件分级，从表２看出未造成后果事件６ｌ例，占 ・——２００・—— ９６．８％，隐患事件２例，占３．２％，未给患者造成较大的损害。 ３．３从表３看出，不良事件易发生在工作３—６年的护士，６年以下的护士 占到８３．３％，与报道的７９％发生在５年内护士接近 ，主要是由于护理人员缺编严 重，６年以内的护士是主要的业务群体，在临床上承担着大量的临床护理工作， 轮班频繁，思想压力大；理论知识相对不足，在学校学习的基础知识掌握不牢固， 理论与实际工作脱节；临床经验不足，难以预见可能发生的隐患；责任心不强， 护理风险意识不够，易用惯性思维，不按照制度及流程去做。 ３．４护士长忙于事务性工作，不能准确评估工作制度、工作流程、操作规 范、人员职责的掌握和执行情况，难以防范科室护理不良事件的发生，因此，护 士长对不良事件的防范意识、防范对策的制定及防范对策的执行程度将影响整个 护理单元的护理不良事件防范水平 。 ４对策 ４．１加强院级培训，护理部定期对护士长、质控护士进行管理、质量控制 方面的系统性、规范化培训和管理，对各层级护士进行各种制度、职责、流程、 操作规范的培训，用具体的案例与数据对他们进行直观教育，将身边发生的不良 事件每月进行反馈，科室组织学习讨论，起到警示作用并指导自己在以后的工作 中避免发生类似的事件发生。 ４．２严格落实岗位职责，执行护理核心制度，如分级护理制度、查对制度、 交接班制度、安全输血制度、危重患者护理管理制度、护理不良事件报告管理制 度、护理文书书写基本规范与监管制度、医嘱制度、紧急情况下口头医瞩制度、 腕带标识管理制度等，科室每月召开安全会议，提高护理人员对安全管理重要性 的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，有效减少或杜绝护 理不良事件的发生。 ４．３加强督导和检查。护理工作琐碎、细微，个别护士有时在工作中粗心 大意，因此，护理部应对各科室安全工作加强监管，定期下科室对核心制度的落 实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。护士长每日落 实晨交班前、治疗高峰期、上午下班前、下午上班后、下午下班前五查房制度， 及时发现护士工作中存在的问题，利用当面反馈、晨会反馈、科会反馈等形式， 引起大家注意，防息于未然。质控护士切实履行职责，协助护士长做好护理质量 控制。 ４．４严格执行护理分级制度，做好人院评估，密切观察病情变化，对老、 幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束措施防止坠床，精神异常 和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 ４．５护士长实行弹性排班，根据科室的实际情况实行新老搭配，选择责任 心强、经验丰富的护士为带教老师，按照患者的需求合理安排人力资源，降低因 经验不足引发的护理不良事件的发生。 ４．６提高护士综合素质，是做好护理工作的保证，慎独精神尤为重要。护 理人员应积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压 力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 参考文献： ［１】李劫．１２４例护理不良事件的分析及启示．中国临床护理，２０１４，１（６－Ｉ）：６０－６２ ［２］区洁崧，梅鸾仙．１８８例护理不良事件分析与防范对策．中国实用医药，２０１２，７ （４）：２６５．２６７ ［３］张凤梅，崔海玲．５３例护理不良事件原因分析与对策．中国实用医药，２０１４，４ （９—１２）：２６２．２６３