肺段切除术

电视胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展

摘要：2010年美国国家综合癌症网(NCCN)非小细胞肺癌临床实践指南指出，对于多数非小细胞肺癌患者，解剖性肺切除为首选，而且电视胸腔镜手术是一个可以接受的合理选择。我们通过对早期肺癌的治疗手段、早期肺癌肺段切除的现状和预后、早期肺癌肺段切除对肺功能的保护、肺段切除的一般操作流程及肺段切除解剖难题的文献综述，总结胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的可行性和可靠性。

关键词：非小细胞肺癌；解剖性肺切除术；电视胸腔镜肺段切除术；肺功能

由于全球人口老龄化趋势以及致癌行为的日益盛行，尤其是在发展中国家的吸烟行为，支气管肺癌已成为男性最主要罹患的癌症，占新发癌症病例的17%，占死亡病例的23%。同时，发展中国家的女性肺癌死亡率已经达到和官颈癌相似的水平。随着我国工业化速度加快和烟草暴露，肺癌发病率在我国城镇中迅猛增长，已成为我国恶性肿瘤死亡的第1位。

在我国，由于医学的进步及对肺癌生物学、遗传学等认识的提高，新诊治手段的出现，民众健康保健意识的提高，在临床工作中接触到的早期肺癌患者越来越多。由于我国的老龄化趋势日渐明显，高龄支气管肺癌的患者数量也逐渐增多。且往往合并一种或多种全身疾病，最常见的是肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿甚至肺源性心脏病。对于此类患者，2010年美国国家综合癌症网(NCCN)非小细胞肺癌(NSCLC)临床实践指南给出了亚肺叶切除(肺段切除和肺楔形切除)的具体适应证：(1)肺功能差或因其他重要合并症而不能耐受肺叶切除术；(2)周围结节直径≤2 cm，并至少符合以下标准中的一项：组织学类型为单纯细支气管肺泡癌(BAC,2B类)，CT检查显示结节≥50%表现为毛玻璃样(2B类)，影像学随诊检查证实肿瘤倍增时间较长(≥400d,2B类)。

对于该部分患者的手术治疗，这种尽量多地保留肺组织的切除方法能否达到根治性切除的目的，目前还存在争议。

1 早期肺癌及治疗手段

1.l 早期肺癌科学准确的临床分期是决定治疗方案的重要前提。无论如何强调治疗前临床分期的重要性都不为过。

根据国际抗癌联盟(UICC)2009年肺癌国际TNM分期标准，可将肺癌分为：0～Ⅳ期，O期为原位癌，而Ⅳ期为有远处转移肺癌。IA、IB、ⅡA和ⅡB期的NSCLC患者，可采用外科手术治疗，其中50%～80%可获得5年生存期。约40%的患者为ⅢA、ⅢB期，这一阶段的疾病已十分严重，但仍局限在胸部而无远处转移，对其采用外科手术的可能性不同：对于ⅢA期患者，有可能采用手术治疗，但有很高的复发可能性，其5年生存率仅为10%～30%；而多数ⅢB期患者被认为不可采用手术方法治疗。因而Ⅲ期NSCLC的治疗包括手术、放疗、术前辅助化疗、术后化疗和各种联合方式的治疗；Ⅳ期患者病灶有远处转移，难以根治性手术切除。

对于符合肺段切除的早期肺癌，NccN给出的适应证将其局限于外周结节直径≤2 cm，即UICC2009版的肺癌TNM分期体系中为T1aNOM0期的支气管肺癌。

自1933年Graham为1例肺癌患者成功施行全肺切除后，开始了外科治疗肺癌的时代。而至今外科手术仍是早期NSCLC的首选治疗手段，I期和Ⅱ期患者手术治疗的5年生存率分别为53%～57%和48%～56%。Kirby等在20世纪90年代初期报道电视胸腔镜手术(VATS)肺叶切除术之后，该技术在全世界范围内逐渐推广。2006年，McKenna等报道了1100例VATS肺叶切除术的临床结果，84.7%的患者无手术后并发症发生，中转开胸的比率为2.5%，

4.1%的患者需要输血，中位住院时间3d，切口复发率为O.57%。提示手术安全性较好。

自2006年起.肺癌的微创外科治疗写入NCCN NSCLC临床实践指南，建议对老年、体质较差及要求美观的肺癌患者采用微创外科技术。应当强调的是，应用微创手术治疗肺癌一定要遵循肿瘤外科原则，即尽最大可能完全切除肿瘤及引流淋巴结，实施微创治疗不能以降低手术质量为代价。近年来随着医疗技术的发展以及医疗设备器械的全面进步，特别是胸腔镜手术经验的累积和深化。目前微创胸腔镜肺癌切除手术已成为重要的肺癌外科治疗手段。

目前，中国多家胸外科中心已成功开展VATS肺癌切除术，华西医院刘伦旭等报道的操作性更强、更加流程化的“单向式胸腔镜肺叶切除术”，标志着中国VATS肺癌切除术的成熟。

1.2 早期肺癌行肺段切除术的理论依据

肺段切除的解剖基础：肺段支气管是肺叶支气管的分支，每一肺段支气管及其分支和它所属的肺组织共同构成支气管肺段(简称肺段)。右肺可分为10段，左肺可分为8段。肺段呈楔形，底在肺表面，尖在肺根。每一肺段都有自己的动脉和支气管。相邻两个肺段共用一条静脉。由于每一肺段有相对独立的血液供应循环体系和独立的支气管分支，使它们在解剖学上可以作为相对独立的功能单位。通过解剖分离肺段支气管、肺动脉，并切除相应的肺组织在解剖手术学上可行。

对于I期NSCLC患者，特别是肿瘤直径<2 cm的I期患者，有学者主张局部切除，包括肺段切除或肺楔形切除。有研究表明对于I期患者，肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率，并提出：对于I期NSCLC，VATS应当作为首选手术方法。2010年NCCN NSCLC

临床实践指南指出，VATS及保留肺组织的解剖性肺切除术的临床效果优于全肺切除手术。

2 早期肺癌肺段切除术的现状和预后

标准的肺段切除术包括了保留舌段的左肺上叶切除、舌段切除、尖段切除和下叶背段切除、基底段切除。其他肺段如后段和前段切除虽可行但开展很少。

虽然胸腔镜肺叶切除术近年来广泛应用。但是关于胸腔镜肺段切除的病例报道较少。Houck等报道了ll例保留舌段的左肺上叶切除术。一个回顾性的研究报道了连续的77例肺段切除，39例患者为NSCLC，30例为中心性肺转移瘤，8例为良性病变。文中比较了48例胸腔镜肺段切除(胸腔镜手术组)和29例开胸肺段切除(开胸手术组)的术前、术中和术后的一系列指标。两组患者手术时间、术中出血量和胸腔闭式引流管留置时间均相似。胸腔镜手术组无中转开胸，且术后住院时间明显短于开胸手术患者[(4.3±3，O)d vs. (6.8±6.O)d，p=0.03]。开胸手术组术后30d死亡率为6.9%(2/29)，而胸腔镜手术组无死亡。

临床I期肺癌患者由于老龄化趋势，往往并发各类疾病，难以接受通过开胸手术行肺叶切除导致的死亡。由于胸腔镜手术病死率较低，术后住院时间短。目前越来越受欢迎。

Nakamura等报道，纳入了4ll例患者、随访5年的研究结果显示，临床I期肺癌患者行标准的肺叶切除术与肺段切除术的5年生存率基本相同。这证实了肺段切除术的可行性及对预后的影响与标准的肺叶切除术相当。Πonen等的研究中共纳入2000～2010年328例临床I期肺癌患者，其中216例行开胸肺叶切除术，112例行VATS肺叶或肺段切除术。随访结果显示：与开胸手术比较，尽管VATS肺叶、肺段切除术的患者年龄较开胸手术患者的年龄大、合并疾病多，肺功能评估更差，但术后并发症更少、术后住院时间更短。

虽然肺叶切除是临床I期肺癌患者的标准手术方式，对于直径<2 cm的肺癌患者，行肺叶切除术和肺段切除术后生存率差异无统计学意义。

3 早期肺癌肺段切除对肺功能的保护

由于肺段切除适应证中专门提到适用于肺功能储备差或因其他重要合并症而不能接受肺叶切除术患者。那么肺段切除同肺叶切除相比在保留患者残存肺功能方面有哪些优势呢?

Yoshimoto等报道了使用单光子发射电子计算机断层显像/计算机断层显像(SPECT/CT)灌注和常规肺功能测量来判定肺段切除在保护患者肺功能方面的作用。在56例行开胸肺段切除术的患者中，术前、术后均采用常规肺功能测定和SPECT/CT灌注方法测定肺功能，对施行肺段切除的该肺叶的术前、术后肺功能采用SPECT/CT进行估算。结果显示，肺段切除患者的术后平均第1秒用力呼气量(FEV1)%比肺叶切除者明显高[(88%±9%)vs.(77%±7%)，PTakizawa等比较了周围型小肺癌患者分别行肺段切除术和肺叶切除术后肺功能情况。共纳入1993～1996年间48例肺段切除患者(肺段切除组)和133例肺叶切除患者(肺叶切除组)，为减少选择性偏倚，对其中加例肺段切除和40例肺叶切除患者进行了配对。结果显示：术后12个月肺段切除组和肺叶切除组的FVC分别为(2.67±0.73)L和(2.57±0.59)L，分别为术前的(94.9%±10.6%)和(91.0%±13.2%，p=0.14)。肺段切除组和肺叶切除组的术后FEV1为(1.99±0.63)L和(1.95±O.49)L，分别为术前FEV1的(93.3%±10.3%)和(87.3%±14.O%，P=0.03)。 多因素线性回归分析结果表明，肺叶或肺段切除对FVC没有决定性的影响，而对FEV1有明显影响。术后12个月，行肺段切除术患者的FEV1较肺叶切除患者高。说明肺段切除术对肺功能的保护优于肺叶切除术。

上述研究表明，肺段切除术同肺叶切除术相比。能够保护残余肺功能，尤其是对FEV1的保护。

4 肺段切除术的一般操作流程

肺叶表面包被有脏层胸膜可以作为自然的分界标志，而肺段之间并没有太明显的解剖分界。因此，肺段切除主要在肺实质内进行。胸腔镜肺段切除术的实践基础来自于胸腔镜肺叶切除术。D,Amico和Swanson介绍了保留舌段的左肺上叶切除术、左肺上叶舌段切除术、左肺下叶背段切除术和左肺下叶基底段切除术的具体手术方法。

4.1 保留舌段的左肺上叶切除术

胸腔镜保留舌段的左肺上叶切除由肺门前缘开始解剖分离，并向前方牵拉肺，沿逆时针方向绕肺门上方分离胸膜，显露出肺上静脉和后方的斜裂。游离并离断左肺上静脉的上支后，解剖上肺动脉的前段支和尖段支。这两支动脉与肺上叶支气管之间有一个潜在间隙，里面有肺门淋巴结，根据具体情况考虑是否先切除淋巴结。用U型夹夹闭前段支和尖段支动脉后，在上叶支气管分出舌段支气管的地方游离支气管。接着分离切开肺实质，最后修补创面。

4.2 左肺上叶舌段切除术

胸腔镜左肺上叶舌段切除术的操作方式与右肺中叶的操作方式基本相同。将肺叶向后牵引，显露舌段静脉，游离结扎。处理舌段静脉以后，在舌段支气管从肺上叶支气管的分叉处解剖分离，并予闭合离断。然后打开水平裂.显露舌段动脉。处理舌段动脉和肺实质。

4.3 左肺下叶背段切除术

手术可以从解剖分离水平裂中的背段动脉开始，但更倾向于从不损伤肺裂的路径进行。在肺的后面可以直接看见背段静脉，分离下肺韧带和胸膜反折以后.将手术台向患者前方倾斜.肺叶向前胸壁牵拉，手术视野显露会更好。在游离背段静脉以后就能显露出背段支气管并进行处理。顺次处理背段动脉、肺裂和肺实质。

4.4 左肺下叶基底段切除术

分离下肺韧带以后，游离下肺静脉的基底段属支，结扎以后，就能显露处理基底段动脉和支气管。由斜裂处处理结扎基底段动脉，同时注意保护背段动脉，最后顺序处理支气管和肺实质。

5 肺段切除术的解剖难题

肺段解剖的复杂性和人体解剖结构的个体变异是肺段切除的最大难点。术前CT图象的研究对于手术能否快速精确定位至关重要。Nakashima等报道了l例确诊为原发性肺腺癌的74岁男性患者，术前增强CT扫描三维重建技术对术中鉴别变异血管和左肺下叶基底段、背段动脉进而避免术中损伤变异的血管支具有重要的提示作用。0kada提供了一个较好的鉴别肺段边界的方法。在纤维支气管镜引导下，采用选择性节段性通气，给待切除的肺段通气，而周围的肺段不通气。从而使病变肺段和周围健康肺段之间有相对的膨胀差异，周围正常肺组织萎缩同膨胀的病变肺段之间出现了相对界限。然后使用电刀在肺表面划出段间平面。Misaki等报道了8例使用靛氰绿(通常作为血容量、心排血量、肝功能测定试剂)作为肺段显色定位的技术。术前使用增强cT扫描三维重建技术确定待切除肺段的主供血动脉，术中结扎该动脉，静脉注射靛氰绿后(3.0mg/kg)，用红外线胸腔镜系统观察肺叶，目标肺

段同周围肺组织之间可见蓝色和白色的过渡区，用电刀划出该区域，进而指导肺段切除。在红外线照射下，血供正常的肺组织区域在给药13s后被染为蓝色，染色高峰在28 s出现，可观察的时间段有3.5 min。8例患者术中均观察到了边界清楚的过渡色带，并且术中有足够的时间进行标记。没有相关染色剂的并发症出现。这种方法不需要反复的通气、膨肺。特别适用于肺气肿患者和视野有限的操作。

上述研究表明，目前在肺段解剖和术中精确定位上已经诞生了多种行之有效的方法，使肺段切除在解剖角度不再困难。

综上所述，目前的研究及临床实践提示：(1)对于早期原发性支气管肺癌患者，肺段切除在保留患者残肺肺功能，尤其是FEV1方面较肺叶切除有一定的优势；(2)对于肿瘤直径<2锄的肺癌(没有外侵和转移)，行肺段切除术和肺叶切除术患者的生存率差异无统计学意义，肺段切除术在术后并发症、术后住院时间等指标上甚至优于肺叶切除术；(3)胸腔镜下施行肺段切除术可行。