母婴保健技术服务执业许可变更申请书

母婴保健技术服务执业许可变更申请书

申请单位名称 昌乐县城南街道卫生院 (章)

法 定 代 表 人 冯增光 (章)

（主要负责人）

登 记 号

申请日期 2013 年 3 月 30 日

山东省卫生厅（制）

M□3□7□0□7□2□5□5□7□0□1□0□0□0□0□0□4 □

填 表 说 明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《母婴保健技术服务执业许可》核准内容时专用。

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求：

1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

2、登记号：填写《母婴保健技术服务执业许可》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求：

1、“原核准登记事项”按照《母婴保健技术服务执业许可》登记内容填写；

2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容。

四、附表（二）提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内填写实际提交材料目录； 2、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。

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（一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 赵秋俊 冯增光 提交材料目录：（请在所提交材料前的□内打“√”）

√1．母婴保健技术服务执业许可变更申请书 □

√2．《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件； □

√3．《医疗机构执业许可证》副本复印件； □

□4.变更医疗机构名称提交：

医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件复印件。

√5．变更法定代表人提交： □

5.1现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份； 5.2现任法定代表人身份证复印件。 □6．变更地址门牌号提交：

当地地名管理部门出具的变更证明。 （注：复印件需加盖申请单位公章） 备注：

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(二)提交文件、证件及上级主管部门意见 1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书 2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件； 申请变更 登记提交 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 文件、证件 4、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件复印件1份； 5、现任法定代表人身份证复印件。 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 2013 年 3 月 30 日 医疗机构地址： 潍坊 市 昌乐 县 城南街道永和街67 号

邮编： 联系人：钱进军 电话：0536-

年 月 日 (章) 上级主管 部门签署 意 见

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核准变更登记事项

登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□

核 准 变 更 后 登 记 事 项

名 称 地 址

法定代表人(主要负责人) 备注:

主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 厅(局) 长 核 批 签字: 年 月 日

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经办人（委托代理人）证明

委托人（单位或法定代表人）： 冯增光 经办人（被委托人）： 钱进军 联系电话（手机）：

（委托）办理事项： 法人变更

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字（骑缝）：

2013年3月30日

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