2014-7手术风险评估表

科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号 实施手术名称： 手术日期： 年 月 日

I类手术切口（清洁切口） 0 □ 手术医师 签名： 手术野无污染；手术切口周围无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 Ⅱ类手术切口（相对清洁手术） 手术 切口 清洁 程度 0 □ 上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术患者。 Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术） 1 □ 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的伤口；手术中需采取消毒措施的切口。 Ⅳ类手术切口（污染手术） 1 □ 麻醉医师 签名： 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 P1 正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。 0□ 麻醉 P3 分级（ASAP4 分级） P5 P2 患有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。 0□ 有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 1□ 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 1□ 病情危重，生命难以维持的濒死病人 1□ □ □ □ □ 0 □ 1 □ □ 手术医师签名: 巡回护士 签名： P6 脑死亡患者 1□ 浅层组织手术 手术 类别 深部组织手术 器官手术 腔隙内手术 手术持手术在3小时内完成 续时间 手术超过3小时完成 急诊手术 手术 手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间风险 （ 分）= 分，NNIS分级： 0-□ 1-□ 2-□ 3-□ 评估： 愈合与感染情况 切口甲级愈合 是 □ 否 □ 切口感染 浅层感染 □ 深层感染 □ 经治医师签名： 评估日期： 年 月 日 注：此表随病历保存，手术风险评估于术前24小时内完成；愈合与感染情况出院24小时内完成。