建筑物排查情况表

学校名称 学校代码 校舍编号 校舍名称 建设单位 校舍地址 设计单位 施工单位 勘察单位 监理单位 建筑总高 （m） 监督单位 地上层数 （层） 建筑面积（mf） 地下层数 （层） 层咼 工程造价 （m） （万兀） 计时间设 成时间建 竣工验收时间 □有 原设计抗震 设防□ 0 □ 6 □ 7 □ 8口 9 有无设计图纸 □无 烈度 □土木 □砖木 □砖混 结构质式 楼屋盖类型 □框架 □钢结构 □石结构 有无房产证 有无勘察资料 □现浇砼 □石楼板 □预制板 □其它 □有 □无 □木楼盖 □其他 □有 □无 是否经施 工图审查 验收结论 □是 □否 审查时间 与结论 □合格□不合格 □优良 房产证号 备案号 基础形式 平面形式 构造柱 □条形基础 □筏板基础 □独立基础 □套间式组合 圈梁 □有裂缝 □无裂缝 □桩基础 □箱型基础 □大厅式组合 □其它基础形式 □无基础 □混合式组合 □无 □有裂缝 □无裂缝 □有损坏 □无损坏 □走道式组合 □有 □有 □无 □是 □ 否 □单元式组合 □有 □无 基础有无沉降 墙体有无裂缝 或损坏 □有损坏 □无损坏 承重构件有无 裂缝或损坏 鉴定结论 是否做过鉴定 设计（合理） 使用年限 校舍场址安全 排查报告 鉴定时间 鉴定单位 □ 符合要求 □不符合要求 取近安全改造兀成日期 取近安全改造 后续使用年限 □迁移避险 □专门处置 □安全 排查报告编号 排查机构 （单位） □迁移避险 □停止使用 □应进行鉴定 排查 成员 查告 排报 排查机构（单位）盖章 负责人（签字）： 年 月曰 备注 学校名称: 校舍名称 校舍编号 校舍地址 鉴疋编号 鉴定单位 建筑面积 m 鉴定日期 建筑总高 m 地上层数 层 地下层数 层 层 高 m 工程造价 力兀 原设计设防烈度 度 2 工 程 概 况 建设时间 □土木 □砖木 □砖混 □框架 □钢结构 原设计执行抗震设计标准 是否有设计图纸 □预制板 □木结构 □有 □无 □其他 结构质式 楼屋盖类型 □其他 □现浇板 □石楼板 □石结构 □无设防 口 78规范 口 89规范 口 2001规范 口 2001规范（2008年版） 工程 现状 施工 质量 使用 状况 鉴 疋 结 论 及 鉴定后续使用年限 应明确：安全要求、改造加固 建 议 、拆除重建 鉴定单位（盖章） ： 日 鉴定组组长（签字）： 年 月 鉴定 成员 备注