ｌ６４ 北方药学２ｏ１４年第１１卷第８期 繁杂，输液高峰期人满为患。在忙乱的环境中，机械性操作易使 后方可进行药液配制。配制时严格实施无菌操作规范。先洗手； 护理人员疲劳感增强，思维混乱。护士不按工作规范严格执行 次性物品不得重复使用；避免使用大针头及多次穿刺瓶塞；液 操作流程，查对医嘱粗心大意，加之老年患者耳聋、耳背等生理 体现输现配；配药室定时消毒，空气培养，降低输液反应发生的 一因素，无形中增加了护理查对的难度与隐患，最终可能导致给病 人输错液体、加错药物等严重事件的发生。 １．１．２静脉穿刺技巧欠缺：老年患者血管脆、细、滑，不易固定；再 者，大部分老年患者常患有多种慢性病，由于长期反复用药，静 脉使用率高，血管损伤大，穿刺较困难，易刺破血管壁，导致药液 外渗。低年资护士缺乏对老年患者输液常识的正确认知，穿刺 技术差，给患者造成不必要的痛苦。 １．１．３巡视、观察、指导不到位：个别护理人员责任心不强，未按 时巡视，对某些输液故障、药液外渗和不良反应未及时发现和处 理。尤其对并发多种慢性疾病的老年输液患者预见性差，一旦 出现问题会措手不及，与患者及家属沟通不当或失败，造成患者 对医务人员不信任，直接影响护士的整个输液操作过程，甚至耽 误治疗和造成医疗纠纷。 １．２老年患者自身因素 １．２．１自行调节输液滴速：有些老年人性情急躁、固执，不听从护 理人员劝告，私自加快输液速度，导致在短时间内输入过多液 体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重，从而引发心衰或急 性肺水肿。 概率。输液护士严格执行患者双重身份识别制度，保证患者的 输液号牌与姓名高度一致。查对患者姓名时必须采取反问的方 式，杜绝患者因耳聋、耳背等原因听错姓名而输错液体。 ２－２正确选择和使用静脉：首选手背、前臂暴露较明显、粗直、有 弹性、易固定的静脉。根据老年患者病情需要，除特殊药物外， 穿刺时尽量使用５．５型号的输液器，这样，不但对血管损伤轻， 还能有效提高穿刺成功率ｌ１Ｉ。长期输液患者注意保护血管，避免 重复使用同一血管，输液时按先远心端后近心端的原则，尽量避 免反复回针。 ２．３加强巡视、宣教工作：掌握老年人的心理特点，采取尊敬、理 解、主动和真诚的态度，全面了解重点患者的病情、输入药物种 类、既往史等，做好病人评估和相关解释工作，使病人知情同意， 取得配合。输液高峰期及时换拔液体，观察液体有无外渗。对特 殊药物要正确调节滴速，告知患者及家属随意调节滴速可能带 来的严重后果。正确指导患者与家属要科学、规范、遵医嘱用药， 切忌盲目过度输液。过敏试验的药物要严密观察，并告知病人 可能发生的不良反应。密切观察患者面色及局部皮肤状况，按 时询问病人有无不适，保持高效的护患沟通，发现病情异常及时 报告医生，并采取对症的处置措施。输液完毕告知患者竖压血 管５～ｌＯｍｉｎ，输液侧肢体３０ｍｉｎ内不宜下垂或提重物，防止穿刺 处皮下淤血的发生 。 １．２．２按压血管方法不正确：老年人听力减退，反应迟钝，输液完 毕时护理人员嘱其正确按压血管的方法、注意事项往往不能正确 领会，造成皮下淤血，破坏血管，严重者引发护患纠纷或投诉。 １．２．３预防性输液：由于缺乏科学的输液常识，某些固执己见的 ３小结 老年患者即使在无任何输液指征的情况下，依然坚持每年冬、春 静脉输液产生的护理风险贯穿于护理操作的各项环节和过 两季的预防性输液，走人“无病治病”的心理误区，增加了输液危 程中，而任何一个环节失误，都会对患者生命构成危险。特别是 险因素。 老年患者，身患一种或多种慢性基础疾病，身心痛苦不堪，迫切 １．３其他因素 需要来Ａ于家庭及社会的关爱。因此，如何最大限度减少输液 １．３．１输液风险管理制度薄弱：门诊用药范围广，许多新药配伍 危险因素的发生，提高输液安全系数，是现阶段门诊输液所面临 使用有无禁忌根本无法查询；配药操作环境不达标；一次性输液 的重要问题。这就要求在具备规范的输液安全管理体系下，操 器具的使用存在安全隐患；护士配制药液过早，操作程序不当等 作者要有高度的责任感和过硬的技术，要将知识、技术、爱心有 多种因素存在，给整个输液过程带来潜在危害，甚至引发严重的 机地融入护理工作中，不断提高自身素质，强化职业道德，以规 过敏反应。 范的职业行为从事护理工作＿引。及时发现输液中的危险因素，及 １．３．２社会支持系统不到位：老年患者孤独感强烈，输液期间无 家属陪同，会造成心理失衡。有的甚至不配合护理工作，给后期 输液带来潜在的风险，不利于患者的身心健康。 ２护理对策 ２．１严格查对制度与操作规范：护理人员首先要树立正确、认真 负责的安全输液服务意识，各个护理环节务必严格遵守科学规 范的操作规程。收药护士严格三查九对制度，防止药房错发或 漏发药物。配药护士做好输液瓶签与医嘱单的再次核对，无误 时整改，不断提高输液安全质量。 参考文献 ［１］王晓岩．老年患者静脉输液存在的安全隐患及防范措施ｌＪ１．内 蒙古中医药，２０１ｌ，２０：１７８． 【２］戴丽霞．门诊静脉输液的风险因素分析与对策研究进展Ⅲ．白 求恩医学院学报，２０１２，１０（２）：１３３． ［３］苏舟，关关芳，陈笑慈．基层医院门诊输液的风险管理ｌＪ１．北方 药学，２０１１，８（１１０）：６９． ２６例胸外科手术术后乳糜胸的治疗体会 季风俊 陆松华 杨长刚（南通大学附属海安县人民医院胸外科海安２２６６００） 摘要：目的：研究胸外科手术术后乳糜胸的治疗及预防措施。方法：对２６例胸外科手术术后乳糜胸患者进行治疗，其中包括食管癌 １６例，肺癌９例，纵膈肿瘤１例。结果：２２例经保守治疗治愈，４例行手术治疗（治愈３例，死亡１例）。结论：积极有效的预防措施及 治疗方法对乳糜胸的治疗起关键作用。 关键词：食管癌肺癌乳糜胸超声刀 中图分类号：Ｒ５６１．７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—８３５１（２０１４）０８—０１６４—０２ 近年来随着手术范围的扩大，尤其是淋巴结清扫范围的扩 肿瘤手术３６１４例，共发生乳糜胸２６例，经积极治疗效果明显， 大，加之超声刀的大量应用，胸外科术后乳糜胸的发生率明显提 现将治疗体会报道如下： 高。我院２００３年１月～２０１３年１２月共进行食管癌、肺癌、纵膈 １资料与方法 北方药学２０１４年第１１卷第８期 １６５ １．１临床资料：３６１４例胸外科手术，术后乳糜胸２６例，包括食管 闭合，术后乳糜胸的发生率上升与此有一定关系。 癌术后乳糜胸ｌ６例、肺癌９例、纵膈肿瘤１例。２６例出现乳糜 ２．３预防措施：对食管癌及肺癌肿瘤较大患者术前６ｈ均进食 胸的手术均行淋巴结清扫，术后病理均为恶性肿瘤。乳糜胸多 ２５０ｍｌ全脂牛奶，术中即使损伤胸导管及胸导管分支，也可以发 发生于术后２—７ｄ，主要表现为胸腔引流量增多。２４１３胸腔引流 现瘤床、纵膈、主动脉弓上下方有明显乳糜液或较多透亮液体渗 量为４００～６００ｍｌ １６例，６００～１０００ｍｌ ６例，１０００ｍｌ以上４例。其 出，常规于膈肌上方３－５ｃｍ处予双七号线大块结扎低位胸导管 中２ｌ例起初为淡红色浑浊液体，随着进食增加变为乳白色，仅 主干两道，结扎时注意避免切割胸导管。若结扎后仍发现有乳 ５例为典型的乳白色液体。胸水进行苏丹ＩＩＩ染色和三酰甘油定 糜液应积极寻找瘘口，在瘘口区域予大块组织缝扎。在清扫淋 量检查，凡苏丹ＩＩＩ染色阳性或三酰甘油定量＞４ｍｍｏｌ／Ｌ的患者 巴结时发现条索样组织时应尽量结扎，尽量不用超声刀或电刀。 均诊断为乳糜胸。 术后嘱患者应避免过早进食脂肪食物，以减轻胸导管内压力，减 １．２治疗方法：乳糜胸的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。 少胸导管破裂机会。 ２２例行保守治疗。具体治疗方法：禁食，给予中心静脉置管 ２．４对于治疗方法的选择及手术时机的把握：目前治疗一般先考 全胃肠外营养，维持水、电解质平衡，血浆、白蛋白等支持治疗， 虑保守治疗，若保守治疗失败则可考虑手术。保守治疗多长时 生长抑素（奥曲肽）６ｍｇ／ｄ，２４ｈ静脉维持，维持胸腔引流通畅（胸 间可考虑手术，尚无统一标准。保守治疗后成人引流量＞１５０００／ 管拔除者重新胸腔闭式引流），对保守治疗中胸腔引流量无减少 ｄ、儿童＞１００ｍ￣ｋｇ／ｄ，或胸腔引流量连续５－７ｄ＞１０００ｍｌ／ｄ，或超过 或每天引流量＞５００ｍｌ的患者自胸管注入高渗葡萄糖、无菌滑石 两周仍引流出乳糜液者，建议及时开胸手术结扎胸导管，对保守 粉促进胸腔粘连。夹管２ｈ，嘱患者经常变换体位促进胸膜粘连。 治疗而迅速出现营养衰竭者也建议及时手术日。通过我院２６例 ４例行经原切口开胸手术治疗。 乳糜胸的治疗，我们手术治疗的标准为保守治疗＞７ｄ，胸腔引流 １＿３结果：２６例患者中，２２例经保守治疗治愈。４例手术患者中 量＞１０００ｍｌ／ｄ及时进行手术干预。目前关于胸腔镜治疗乳糜胸 ３例治愈，ｌ例死亡（此患者年长、术后出现肺部感染、晚期吻合 的报道较多，但胸外科术后胸腔粘连造成胸腔镜手术困难是一 口瘘，致全身衰竭死亡）。追踪随访２５例治愈患者术后无复发。 个不争的事实，我院在胸腔镜治疗乳糜胸的应用上持怀疑态度， ２讨论 有待进一步研究。 ２．１胸导管的解剖异常是造成损伤的基础：胸导管起自第１２胸 综上所述，积极有效的预防措施及治疗方法对乳糜胸的治 椎下缘水平膨大的乳糜池，向上经膈肌裂孑Ｌ入胸腔，行于胸主动 疗起关键作用。 脉与奇静脉之问，至第４、５胸椎水平在食管与半奇静脉末端之 参考文献 间转向左方，再经食管左缘上升至颈部，注入静脉系统…。由于 ［１】林志军．乳糜胸叽世界医学杂志，１９９８，２（４）：６１—６７． 胸导管分型复杂，变异率高，术中即使远离胸导管走行部位操 『２］ＪＡＣＫＳＯＮ Ｔ Ａ，ＭＥＨＲＡＮ Ｒ Ｊ，ＴＨＡＫＡＲ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｃａｓｅ５—２００７ 作，亦有可能损伤其变异的分支，引起乳糜胸。文献报道，食管癌 ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｐｎｅｕｍ０ｎｅｃｔｏｍｙ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｎｆｅｒ— 术后乳糜胸发生率为０．４％～２．６％，肺癌为０．１％～１．５％，胸导管及 ｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｖａｓｃ Ａｎｅｓｔｈ，２００７，２ １（５）：７４３—７５ １． 胸导管的分支损伤为乳糜胸的主要原因ｌ ２ｌ。 ［３］ＮＡＩＲ Ｓ Ｋ，ＰＥＴＫＯ Ｍ，ＨＡＹＷＡＲＤ Ｍ Ｐ．Ａｅｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｎｌａｎａｇｅ— ２．２超声刀的使用：近年来随着超声刀的推广使用，一些小的血 ｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｙｌｏｔｈｏｒａｘ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ［Ｊ１．Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００７，３２ 管及淋巴管能够闭合，减少了手术时间，但一些淋巴结未能完全 （２）：３６２—３６９． 冠脉痉挛与变异型心绞痛和急性心肌梗死的关系 武 云 魏晓红（内蒙古自治区巴彦淖尔市医院心内一科巴彦淖尔０１５０００） 摘要：目的：探讨冠脉痉挛是否是促使变异型心绞痛（ＶＡ）和急性心肌梗￣（ＡＭＩ）的重要原因之一。方法：对２０例ＶＡ和４Ｏ例ＡＭＩ患 者冠状动脉造影（ＣＡＧ）结果进行分析，冠状动脉造影（ＣＡＧ）＜５０％为冠脉正常。结果：２０例ＶＡ患者中１７例ＣＡＧ＞５０％，４０例ＡＩＭ患 者中３０例ＣＡＧ＞５０％。结论：冠状动脉造影结果正常与否，都可能发生冠脉痉挛。冠脉痉挛是引发ＡＭ／和ＶＡ的启动因素。 关键词：冠脉痉挛变异型心绞痛冠状动脉造影急性心肌梗死 中图分类号：Ｒ５４１．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—８３５１（２０１４）０８—０１６５—０２ 冠状动脉痉挛是由于冠状动脉主干或分支管腔一过性狭窄 ３例，年龄３３～６５岁，平均年龄４８．５岁。诊断依据：心绞痛时ｓＴ 导致冠状动脉血流减少从而引起心绞痛。普遍认为冠脉痉挛可 段抬高≥３ｍｍ，心绞痛缓解，ＳＴ段恢复正常。 以引起变异型心绞痛，但持续的冠脉痉挛能够促使心肌梗死的 １．２方法：采用冠脉造影方法。患者当日禁食、禁药，采用Ｊｕｄｋｉｎ 观点不被大多数人接受，本研究针对我院２００３年以来ＣＡＧ结 氏法。穿刺桡动脉或股动脉，穿刺成功后放置动脉鞘管，按常规 果进行分析，探讨冠脉痉挛对ＡＭＩ和ＶＡ发病者的影响，进一 选择冠状动脉造影，多体位透照冠状动脉病变部位。造影结果由 步证明冠脉痉挛在ＡＭＩ和ＶＡ中起到一定作用，为制定治疗措 两名内科医生分析判断。判断标准：轻度狭窄＜５０％，中度狭窄 施提供科学依据。 ５０％一７５％，重度狭窄＞７５％。 １资料与方法 所有患者进行门诊随访，记录再发ＶＡ、ＡＭＩ、再住院及临床 １．１一般资料：选择我院２００３以来做过ＣＡＧ的ＡＭＩ患者４０ 用药情况。 例、ＶＡ患者２０例。ＡＭＩ患者组：４０例，男性３５例女性５例，年 ｌ－３诊断标准：冠脉痉挛判断标准：①在ＣＡＧ＜５０％的病例中有 龄３４ ６８岁，平均年龄４７．２岁。诊断依据：心绞痛持续，心电图 以下情况：ＶＡ、ＡＩＭ、心绞痛发作伴ｓＴ段压低、Ｑ波一过性、心 形成病理性Ｑ波、ＳＴ—Ｔ段波动复合ＡＩＭ演变的波动，血清心肌 律失常。②在ＣＡＧ＞５０％的病例中有以下情况：ＡＩＭ患者冠脉梗 酶谱上升高于正常水平一倍。ＶＡ患者组：２０例，男性１７例女性 死区冠脉正常非梗死区冠脉狭长、冠脉多支狭窄伴心电图缺血性