医疗业务管理

评审项目评审要点分值15分制定并严格执行医疗机构质量管理的各项规章制度以及管理人员岗位职责。建立健全医疗质量管理体系，严格执行保障医疗质量和安全的各项规章制度。10分5病案科（室）设施、设备与人员符合医疗机构运行的需要，病案管理的各项规章制度、岗位职责健全，定期开展病案检查和质量评价活动。55门诊布局合理，普通门诊、专家门诊等分工明确，门诊管理的各项制度健全、合理，岗位职责清晰。10分集镇布局合理，急救与检查半径距离短，院内紧急救治通道标识明显，绿色通道畅通，各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、急诊服务流程和规范健全。10分重视麻醉、手术用血、住院患者术前术后识别与交接管理确保手术安全，相关规章制度、岗位职责、诊疗规范和流程健全合理。15分落实科主任负责制、护士长负责制，建立健全内容切合医疗机构实际的临床医疗核心制度，临床科室医务人员岗位职责齐全。15分10分严格执行各项临床医疗核心制度10分及时准确收集、整理分析医疗质量控制信息。25分定期对医疗质量控制信息进行分析评价和讲评，并提出持续改进计划。15分评审方法查看科主任、护士长负责制、住院病例管理、医师资质管理、手术审批及分级管理、处方权管理、医疗技术安全管理、值班、总值班工作、应急调动、抗生素合理使用、医患沟通及来访接待管理、医患纠纷管理、医疗过失分析与讲评、医疗意外和突发性（重大）事件管理、医疗质量考核、医疗质量奖惩、医德医风建设等医疗机构质量管理制度及管理人员岗位职责的建立情况，却管理制度汇编扣3分，缺管理人员职责汇编扣3分，视制度职责的完整及内涵情况酌情扣分。询问医务管理部门工作人员对上述质量管理制度的了解情况，查看执行相关制度的有关台帐。根据工作人员对质量管理制度的了解程度和实际执行状况酌情扣分。查病案科（室）设置，消防、通风、防潮、防霉、防蛀、防湿措施和人员配置情况。根据病案科（室）设置、人员配置及硬件措施酌情扣分。查各项规章制度、岗位职责、质量评价、分析和讲评记录、病案借阅、复印登记记录。根据上述规章、制度、记录的完整性及内涵酌情扣分。扣分及原因得分查10份出院病例的书写质量。根据书写的规范性及内涵质量酌情扣分。查门诊管理制度、首诊负责制度、门诊会诊制度、门诊文书质量管理制度及门急诊岗位职责建立情况。制度与职责缺一项扣1分，根据制度与职责的内涵情况酌情扣分。查门诊首诊负责制和门诊医疗文书自查的相关记录，至少1季度一次，现场抽查10份门诊病史的书写规范情况。根据自查记录的完整情况、门诊病史书写的规范性及内涵质量酌情扣分。查急诊整体布局、绿色通道标识和通畅、抢救室设置情况，根据排班表查人员配备情况，查急诊管理制度、急诊工作制度、首诊负责制度等规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、抢救方案、分诊预检、特殊感染隔离等急诊服务流程和规范建立情况。根据上述急诊运行、管理状况，酌情扣分。查手术安全核查和风险评估制度、麻醉药品管理制度、手术用血制度、流程、麻醉与镇痛前病情评估相关制度的制订和落实情况，根据5份出院病历（接受过手术），查麻醉风险评估和手术安全核查记录、麻醉告知、麻醉单、麻醉前、后访视记录。视上述制度、流程、纪录的制定完整性、内涵质量及措施落实情况酌情扣分。查首诊负责制、医师分级查房制、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、患者识别制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度、技术准入制度、转诊制度、输血管理制度、手术分级制度、谈话告知制度、住院病人使用腕带标识、术前术后识别与交接制度等建立情况。查医务人员的岗位职责。制度与职责缺一项扣1分，根据制度与职责的内涵情况酌情扣分，扣完为止。抽查在院病历10份，根据病历书写规范性、内涵质量及核心制度的落实情况酌情扣分。查台帐或病历核实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习制度落实情况。缺一份台账扣2分，