关于做好医疗查房

关于做好医疗查房、教学查房的规定

查房是最基本、最重要的医疗活动，亦是各级医师进行诊疗工作的一项基本的医疗制度，查房是提高医疗质量的重要环节，是培养下一级医护人员的重要手段。

查房的目的在于及时了解病人的病情、思想、生活情况，进一步明确诊断，制定合理的诊疗方案和观察治疗效果，检查医疗护理工作完成情况和质量，结合临床医疗护理实践进行教学工作，培养下级医护人员。因此，必须严格科学的执行。

为了认真组织好查房工作，规范各级医师的查房行为，特作如下规定：

一、三级医师查房基本要求：

1．各级医师查房必须按时进行，查房时要严肃、认真、全面、细致、详细检查病人体征和重视病人主诉及思想活动，对病人热情亲切，避免有碍病人的语言和行为。

2．查房要自下而上的充分准备，要自上而下的严格要求。

3．查房要发扬民主，充分重视下级医务人员的意见，同时又要集中，对病人诊断问题，经过讨论不能统一时，下级服从上级，按上级医师的意见执行。

4．查房的方式为晨间查房、午间查房、夜间查房、急危重病人查房、教学查房等。

5．科主任、主任医师或主治医师查房应该有住院医师、护士长、进修、实习医师和相关人员参加。

6．科主任、主任医师查房每周不少于2次，主治医师查房每日一次（上午进行）。住院医

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师查房每日至少2次，对危重病人应随时观察病情变化。并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

7．查房前各级医护人员要做好充分准备工作，如病历、X光片、各项检查报告及所要的器材等，上午查房一般在上班2小时内完成。

二、各级医师查房的阵容：

（一）住院医师查房

1．住院医师查房时应有进修医师、实习医师及床位责任护士参加。

2．入病室时住院医师在前，依次进修医师、实习医师、护士等进入，实习医师抱病历牌（推车）。

3．站立查房时，住院医师站在病床（病人）之右侧，其对面（病床）左侧为进修医师、实习医师，床尾为责任护士（实习护士）所列队。

（二）主治医师查房

1．主治医师查房时应有住院医师（总）医师，进修医师及实习医师，护士长及责任护士参加。

2．入病室时主治医师在前，依次为住院总医师，住院医师、进修医师、实习医师、护士长及责任护士等。实习医师或住院医师抱病历（推车）。

3、病床边站列为主治医师立于病床（病人）右侧，其对面（病床左侧）依次为住院总医

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师、住院医师、进修医师、实习医师、床尾为护士长及责任护士所列。

（三）科主任、主任医师查房

1．主任医师查房时应有主治医师、住院总医师、住院医师、进修医师、实习医师及护士长，责任护士参加。

2．入病室前主任两侧为主治医师（右），住院总医师（左），后面为住院医师，实习医师、护士长、责任护士等，入病室依次进入，实习医师抱病历（推车）。

3．病床边列对为：病床右侧为主任医师，其对面（病床左侧）依次为主治医师、住院总医师、住院医师、实习医师等；护士长、责任护士等列于床尾。

三、查房的内容

（一）住院医师查房：

1．方式为早（晨）查房、晚（午后）查房、夜间（值班）巡视病房和危重病人随时查房。

2．重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时检查一般病员。

3．认真听取病员主诉，补充病史，检诊体检，检查化验报告单。分析检查结果，根据病情变化，提出进一步检查和治疗意见。

4．检查实习医师病历、病程记录的完成情况。

5．密切结合病人讲述病人诊疗依据，观察病情的重点，进行床边教学。

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6．检查当天医嘱执行情况及护理质量。

7．补充、修改长期医嘱，开写临时医嘱和次日临晨特殊检查的医嘱。

8．询问病人的饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

9、下班前对所管病人要进行巡视，检查病情变化，当天医嘱执行情况和处理效果，检查当天检查报告进行适当处理，对危重病人或需特殊观察到病人向夜班交班，做好交班记录工作，在病程记录和交班记录本中反映出来。（签字为准）

10．夜班值班住院医师负责一般病员的巡视和危重病员的连续诊察，遇有病情的急性变化，随时采取紧急措施并做好记录，对重大疑难病人应请上级医师会诊，听取上级医师诊治意见，并认真记录，必要时向主管床位医师交班。

11．值班医师对急诊入院的病人要及时诊治，书写入院记录（首次病程记录）。严格观察病情变化，积极参加科间的急会诊。

12．住院医师认真做好主治医师查房时汇报病历、病情变化和处理意见，以及要求上级医师解决的问题。

（二）主治医师查房：

1．要求对所管病人分组进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好，需要手术治疗的病人应进行重点检查和讨论。

2．听取住院医师和护士长的汇报。

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3．倾听病人的陈述。

4．检查病历并纠正其中错误的记录。

5、检查医嘱执行情况及治疗效果。

6．决定出院、转院等问题。

7．结合典型病例进行教学查房以提高下级医护人员的业务技术水平和自身的医疗教学水平。

8．对疑难病例提请科主任、主任医师查房并做好准备工作，要求科主任、主任医师要解决的问题，在其查房前1-2天提出。

（三）科主任、主任医师查房：

1．要解决疑难病例。

2．审查对新入院、重危病人的重点、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。

抽查医嘱、病历、护理质量。

4．听取下级医师、护士对医疗、护理意见。

5．主持疑难病例讨论，充分发扬民主，倾听下级医师见解，解答各级医师提出的各种问题，进行必要的教学工作。

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6．主持死亡病例讨论，认真总结经验教训，对下级医师要严格要求，不避重就轻，对自已要求高标准，必要时要作自我批评。

（四）各级医师查房时原则上由实习医师或住院医师报告病历，其上级医师（住院总医师）补充病历。

（五）上级医师查房时必须有对下级医师考核，主要为“三基”考核，如需要下级医师作体检时，须从病人的左侧到右侧作体检检查。

（六）医疗查房过程中，一定要严格遵守保护性医疗制度，解释病情要热心、细心、耐心。

四、教学查房

结合医疗查房进行必要的教学工作，是教学查房的一部分。“教学查房”是由医学教授所主持，以提高临床医疗教学质量和诊疗水平，以病例讨论主要形式的教学实践活动。为了保证教学查房质量规定如下：

（一）教学查房前的准备工作：

1．主持者（教授）根据教学大纲之要求，结合临床病例，由床位实习医师准备病例摘要及各种临床资料。

2．由主持者确定教学查房时间。并将查房病例（摘要）发至各级医师，并通知各级医师做好查房准备，亦可指定医师发言。

3．实习医师报告病例，主管床位医师（住院医师、医师）应总结，重点发言。

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4．各级医师均可结合病情发表意见，但教授（主任医师）应总结，重点发言。

5．教学查房中必须严格结合临床，结合实际，可以讲“进展”，但一定要解决实际问题，切不可高谈阔论，把病人需要解决的问题放在一边，使教学查房流于形式，或变成讲座，座谈等。

6．教学查房一般一个月安排到二次。

（二）教学查房的形式及内容

“教学查房”应根据教学大纲之要求，结合临床病例消化，加深所学理论的理解，达到掌握基本理论培养医学生正确的临床逻辑思维，应采取多种形式带教。其基本形式如下：

1．床边带教形式 以住院医师、主治医师为主的带教的基本形式①结合实习生所管的床位病例，重在诊断和鉴别诊断；②由实习生报告新入院病人的病历（大病历）及24小时病情变化；③检查、验证病历的可靠性（通过询问病史），示教病史采集；④示教阳性体征，纠正医学生的体检中的不规范动作（示教体格检查）；⑤结合病例讲解及示教各种基本操作；⑥指导病程记录的书写，纠正病历中存在的问题（示教首次病程记录书写要求）；⑦结合病例指导如何观察病情变化（示教要求规范），如何请示报告上级医师。

2．病例讨论形式——教学查房的主要形式：①由医学教授或主任医师（主治医师）为主，全科医师护师（责任护师）护士长参加；②结合典型病例，疑难、危重抢救病例；③指定实习医师（进修医师）写出病历摘要，并修改后报告病例；④主治医师补充（归纳）病例、分析、提出诊断依据，治疗方案；⑤医学教授、主任医师（主治医师），并结合病例，进一步分析；⑥实习医师、进修医师、住院医师可针对病例提出一些问题，要求老师予以讲解（指导）；⑦主持者总结，并提问题，供下级医师自学。

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3．讲座形式：

①无论科（病区），还是院的业务讲座是临床教学的辅助与补充；②针对实习生、进修生在临床实践中存在的共同问题或业务技术的发展方面进行业务专题讲座；③可根据临床实际，确定多个专题（含各科、各系统），有准备、有计划的安排，可每两周1次。

（三）教学查房活动记录应在住院病历的病程记录及教学台帐中反映出来，实习医师、进修医师的发言、专题讲座的讲稿均应妥善保存，以备教学质量及医疗质量考评。

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