术前评估

围手术期病人评估及治疗

术前评估

是对病人的目前医疗状况进行评估。如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定，进一步的评估不影响围手术期的处理，可以不必要进行会诊。会诊的目的是为了给病人最适当的治疗。除非患者已经到了必须进行干预的地步，否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险

患者一般评估

手术前需要进行评估和治疗的患者仅限于那些活动性心脏病患者，例如严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病。

对于高龄或已知患心血管病的患者被列为高风险，患者则不需要进一步的评估。相反，对于一个久坐，没有心血管疾病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估，包括病史和体检。

评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况，一些相关疾病常会加重麻醉风险。常见的内科相关疾病有肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等。

对于急症外科手术，术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命征、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可以在外科手术后进行。

围手术期逐步评估法

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第一步 判断手术的紧急性。如果是紧急手术，立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素。如果为非紧急手术则入下一步。

第二步 患者有无基础性疾病，如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致推迟或取消手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗。如果没有，进入下一步。

第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术，进入下一步。即使是高危的患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率 总数不到1%。低风险手术指无需卧床的手术。

第四步 患者功能状态好否？有无症状？如果状态功能不好或不明确，则进入下一步。

第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定是否需进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）

具体疾病的评估及处理

1 心律失常

无器质性损害的窦性心动过速、轻度窦性心动过缓或窦性心律不齐者，已存在右束支传导阻滞或左室束支阻滞者，偶发早搏者，都无需特殊处理，只需去除诱因：如纠正电解质紊乱、少喝茶叶及咖啡等。对于频发或多形新近发生室性早搏或阵发性室性心动过速者，需静脉滴注利多卡因加以控制。快速心房纤颤需用洋地黄控制心室率在80次左右。病态窦房结综合征、严重窦性心动过缓或房室传导阻滞者，术前或术中需用阿托品时，最好能在临时起搏器的保护下进行手术。

2 高血压

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对于高血压患者手术前应注意：①最好不用神经节阻断剂（如利血平等）。②抗高血压治疗应持续整个围手术期，β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，术前3天使用β受体阻滞剂。③择期手术病人：血压小于180/110mmHg或舒张压中度增高（100～110mmHg）伴有轻度器官损害者，可在降压的同时进行手术。④在病房时病人血压已可以耐受手术，但进手术室后，血压大于180/110mmHg（收缩压最大仍小于200mmHg），无心脑血管症状者，一般可用静脉诱导剂，或静脉输入小量降压药，待血压降至接近病房时血压再开始诱导，如血压大于200/110mmHg,则应推迟手术。⑤急诊手术病人血压大于180/110mmHg，如推迟手术给病人带来的风险大于高血压，可在严格监测下应用麻醉药和降压药调控并维持血压在140/90mmHg左右。⑥收缩压正常，舒张压90～100mmHg的轻度高血压患者，术前不一定要将血压控制在正常范围内才进行手术。

3 冠心病

冠心病的药物治疗应维持于整个围手术期。术前有心肌缺血，但血流动力学无明显变化者,暂不作特殊处理；近期患有心绞痛或小范围心肌梗死者，需静滴硝酸甘油进行治疗。

4 心力衰竭

仅有轻度心力衰竭者，只需术中监测；可纠正的中度心力衰竭者，应适当的应用血管扩张剂、利尿剂或正性肌力药物（如西地兰等）治疗，心力衰竭纠正后方可进行手术；难以纠正的心力衰竭应延迟手术。

5糖尿病的控制：术前胰岛素控制血糖，术中、术后病人禁食期间采用静脉高营养加入胰岛素治疗，使病人血糖平稳防止酮症酸中毒发生。

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6呼吸系统疾病：围手术期是发生肺部感染的高峰期，因此，对患有呼吸系统疾病的患者，在药物控制炎症的同时进行“呼吸训练”，鼓励病人深呼吸，用力咳嗽，定期协助翻身拍背，常规雾化吸入。

术中处理

对伴有心血管病的患者需进行手术时，麻醉的选择特别重要，术前根据病情合理选择对机体循环代谢干扰小的麻醉方法，以防各种麻醉并发症的发生。如选用局部麻醉时，尽量避免使用肾上腺素。术中还应维持血压波动不超过30%。麻醉开始苏醒又未拔管时，血压易波动，此时更应注意。

术后处理

密切监测血压及心电变化；必要时使用镇静剂，同时保持呼吸道通畅；术后补液不宜过多过快，补盐不宜过多。许多心血管疾病（如高血压、冠心病）患者药物需长期服用，术后也不例外。

深静脉血栓及肺动脉栓塞的预防：利用重力原理，抬高患肢促进静脉回流，麻醉消失后，即指导患者进行足趾及踝关节背伸运动，并给予肌肉被动按摩，术后6小时常规使用低分子肝素钙及低分子右旋糖酐扩容有效预防血栓的形成。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

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