工 伤 事 故 报 告 表
单位名称(签章) 单位地址 事故时间 姓 名 伤者情况 救治医院 家庭住址 单位编码 事故地点 性别 身份证号码 联系人及电话 邮政编码 事故类别 联系电话 受伤部位及程度 事 故 简 要 经 过 工伤保险参保情况 单位参保情况 1、已参保，参保时间： 年 月； 2、未参保 伤者参保情况 1、已参保，参保时间： 年 月； 2、受伤时未参保； 3、未参保 备注 送表人： 接表人： 日期： 说明：
１．本表一式三份：医疗保险处、工伤保险局、用人单位各一份。（可从网上下载：www.csldbz.gov.cn） ２．报送方式：（１）直接送到市劳动保障局医疗保险处和市工伤保险局
（２）传真
（３）电子邮件（e-mail：csgsbx@126.com）
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