委托编号： 委托单位 工程名称 水源名称 取样深度 水的外观 取样数量 检验性质 取样日期 取样地点 样品状态 见证单位 JCWT-025 正常（ ） 异常（ ） 样品编号 检测周期 水用途 □ 预应力混凝土 □ 钢筋混凝土 □ 素混凝土 委托参数 PH值 不溶物 可溶物 C1- SO42- 碱含量 凝结时间差 胶砂强度比 依据标准 JGJ63-2006 备 注 1、是否留样 是□ 否□ 见证人： 见证人证书编号： 见证日期： 年 月 日 取样人： 取样人证书编号： 送样日期： 年 月 日 送样人： 收样人 ： 接收日期： 年 月 日
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