号：
单项工程名称分部工程名称
检查项目
质量标准路基回填料材料类型、级配、粒径、强度、含水量满等足设计要
求
机械夯实铺料厚度≤25cm,无漏压、欠压和出现弹簧土，碎石回填应分层压实，最大粒径不超过分层压实厚度的2/3.压实干密度满足设计要求±10cm±3cm±10cm±5cm
应堆放在操作边界2m以外，且堆放高度不得超过生产安全规定。
单位工程名
称单元工程名
称监理单
施工单位检
位验收
查记录
记录
填筑材料
主控项目
路基填筑
允许偏差项目
路基长度路基标高路基宽度路基平整度堆料专业质检员
一般项目
专业监理员
自评意见：
工序工程质量评定 施工单位自检结果主控项目评定指标全部 合格，允许偏差项目合格率 达到 %；符合设计及质量 验收评定标准的要求。 技术负责人： 日期： 质量等级： 监理单位抽检意见□ 抽检结果与自检结果相符/不相符;□ 同意/不同意验收。抽检意见： 监理工程师： 日质量等期：级;注:某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
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