・２０７８・ ・全科医疗／社区卫生服务工作研究・ 影响社区卫生服务体系发展的关键问题探讨及对策研究 邹厚东，张鹭鹭，马玉琴，熊林平，杨鸿洋 【摘要】 本研究阐述了影响社区卫生服务体系发展的一系列问题并找出影响其发展的关键问题是政府对社区卫 生服务体系建设的重视度低，对其作用机制进行了剖析：引发社区卫生系统筹资公平性较差；引发社区卫生系统纳入 医保水平较低；引发社区卫生系统人力整体素质不高；加剧卫生费用上涨，各方负担加重；引发公共卫生环境恶化， 健康公平性降低。并据此提出了相应的对策。 【关键词ｌ 社区卫生服务；政府重视度低；影响因素 【中图分类号】Ｒ １９７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—９５７２（２０１０）０７—２０７８—０３ Ｋｅｙ Ｉｓｓｕｅ Ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｔｈｅ Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｖｅ Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ ＺＯＵ Ｈｏｕ—ｄｏｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｌｕ—ｌｕ，ＭＡ Ｙｕ—ｑｉｎ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆＭｉｌｉｔａｒｙ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＳＭＭＵ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３３． ｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｉｎ ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｗｅ ｅｘｐｏｕｎｄ ａ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ｉｓｓｕｅｓ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ， ａｎｄ ｉｄｅｎｔｉ￣ｔｈａｔ ｔｈｅ ｋｅｙ ｉｓｓｕｅ ｉｓ ｔｈｅ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ Ｓ ｌｏｗ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ．Ｆｏｒ ｉｔｓ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｗｅ ｇｅｔ ｔｈｅ ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ｂｙ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｓ ｔｈｅ ｆｏｌ— ｌｏｗｉｎｇ：ｌｅａｄｉｎｇ ｔｏ ｌｅｓｓ ｅｑｕａｌ ｆｉｎａｎｃｉｎｇ ｆｏｒ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ；ｃａｕｓｉｎｇ ｌｅｓｓ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ｂｅｉｎｇ ｂｒｏｕｇｈｔ ｉｎｔｏ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ；ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｉｎ ｌｏｗ ｏｖｅｒａｌｌ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ ｉｎ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ；ｅｎｈａｎ－ ｃｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ ａｎｄ ａｌｌ ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ ｂｕｒｄｅｎ；ａｎｄ ｃａｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｗ ｈｅａｌｔｈ ｅｑｕｉｔｙ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｌｙ，ｈｅｒｅ ｗｅ ｐｒｏｐｏｓｅ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅｓ；Ｌｏｗ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ；Ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ｆａｃｔｏｒｓ 社区卫生服务是集医疗、预防、保健、康复、健康教育、 计划生育技术服务为一体的卫生服务。近年来，我国的社区卫 生服务工作在改善城市居民的生产生活条件、维护城市的经济 发展和社会稳定、保障城市居民的身心健康和生命安全方面发 挥了重要作用。但在实践过程中，社区卫生服务工作的开展受 区卫生系统的发展远远滞后于医院系统的建设，对社区卫生系 统来说收益水平较低的防保功能被弱化，而收益水平较高的医 疗服务得以强化。同时，以经济利益为主导的管理倾向加剧了 城市医疗卫生服务系统中医院与社区卫生服务机构间的无序竞 争，资源结构扭曲，呈现明显的“倒三角”结构，大医院扩 张明显，而社区卫生服务机构则明显萎缩。“倒三角”结构的 到了以下几个客观因素的制约：第一，卫生人力资源配置不合 理。当前社区卫生工作人员配备不足，层次及结构不合理，学 历、职称层次较低，缺乏社区卫生服务需要的基本素质。第 二，缺乏政策制度的倾斜支持。包括政府投入少、补偿政策乏 力、社区卫生服务未纳入基本医疗保险政策、人才流动机制不 健全、全科教育培训体制不完备、未完善切实可行的双向转诊 一长期存在，进一步拉大医院与社区卫生服务机构间的服务水平 差异，从而诱发患者就诊趋向于大医院，“倒三角”结构被进 步强化，形成恶性循环。城镇人口的老龄化以及疾病谱的改 变使城镇居民的卫生服务需求总量和结构发生明显变化，但我 国城市人ＶＩ医疗保障仍处于较低的水平，及快速上涨的卫生费 用，进一步加剧城镇居民的负担，卫生服务的可及性不容乐 观。 制度等。第三，社区卫生服务缺乏特色。目前社区卫生服务仍 局限于“坐堂行医”、医疗为主、被动医疗的服务模式，缺乏 创新的特色服务。所有这些制约因素中，影响社区卫生服务体 系发展的关键问题是长期以来政府对社区卫生服务体系建设的 重视度低 。 在我国城市医疗卫生服务系统中，卫生投入的二元化使社 １ 政府重视度低的作用机制分析” １．１ 引发社区卫生系统筹资水平低下 政府重视度低作用于 医疗卫生服务系统，引发政府预算卫生经费在医院与社区之间 的分配上差别突出，呈现重医院轻社区的状况，社区卫生资源 增长速度明显低于医院，社区医疗服务长期处于较低水平，拉 大了医院与社区卫生服务机构之间的差距，反复循环，使政府 对社区卫生服务体系建设的重视度进一步降低（见图１）。 基金项目：国家自然科学基金面上项目（７０８７３１３０）；上海市学 科带头人基金项目（０７ＸＤ１４０４０） 作者单位：２００４３３上海市，军队卫生事业管理研究所 通讯作者：张鹭鹭，２００４３３上海市，军队卫生事业管理研究所； Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｌｌｒｍｉｔ＠ｙａｈｏｏ．ＣＯｉＴｈ ｃｎ １．２引发社区卫生系统纳入医保水平较低 由于政府重视度 低，纳入基本医疗保险的大多数是医院，而社区卫生服务机构 被纳入的较少，这使拥有基本医疗保险的人群大病小病都涌向 ・２０７９・ 医院，使医院医保收入绝对值远大于社区卫生服务机构，社区 开展基本医疗受阻，进一步拉大了医院与社区卫生服务机构之 间的差距，反复循环，使政府对社区卫生服务体系建设的重视 及药价虚高加剧了卫生费用的上涨。同时社区卫生服务机构提 供的一些公共服务需要收费，导致卫生体系在高价格水平上运 行，进一步加重了城镇居民负担（见图４）。 度进一步降低（见图２）。 明显提高 譬囊喜水平＋一———一 阢医院卫生资源 ± 服务效率差异———’取Ｈ鐾翥 璧异——＋政府重视度低 里恍Ｊ曼ｌ 一…一 提高缓慢 图１ 社区卫生服务系统筹资情况分析 Ｐｉｇｕｒｅ １ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｉｎａｎｃｉｎｇ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ 医续 院服 与务 社效 投入重医院 轻社区 图２社区卫生服务系统纳入医保情况分析 Ｆｉｇｕｒｅ ２ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａ ｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ｂｅｉｎｇ ｂｒｏｕｇｈｔ ｉｎｔｏ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ 一． １．３引发社区卫生系统人力整体素质不高 由于政府重视度 低，重临床医学教育而全科医学教育体制不完备，而且医院待 遇比社区卫生服务机构好，致使医学人才流向医院而不愿意去 社区，医院人才结构日趋合理，可持续发展能力好；反观社区 人力资源配置不合理、中级人才严重匮乏、人才梯队建设不合 理，人员局限在专科水平上，以医疗为主，未能进行全科医学 的系统培训，有的虽经过培训，但多为短期行为，缺乏合格的 全科医学学科带头人及全科实用型人才，人力资源不能满足实 际需求，社区的医疗技术水平偏低，最终导致患者对社区卫生 服务机构缺乏信任和认同而多趋于在大医院就诊，在实际中医 院承担了大部分患者的医疗卫生服务，拉大了医院与社区卫生 服务机构之间的差距，反复循环，使政府对医院关注增多而对 社区重视度一降再降（见图３）。 １．４加剧卫生费用上涨，负担加重财政对社区医疗卫生机 构的补助绝对值近年来有所上升，但由于长期积累下来的资金 缺口，使用于开展业务和改善设施的资金比重较少，许多机构 的运行与发展仍主要靠自身经费解决，加剧医疗机构趋利取 向，非必需检查手段、昂贵的医疗设备和药品被大量使用，以 医院人才队伍 结构日趋合理 一政府重视度低一 鑫 差养重医院 １ 墓羁 篷——社区人力资源 图３社区卫生服务系统人力情况分析 Ｆｉｇｕｒｅ ３ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ ｉｎ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ 医 收 图４社区卫生费用上涨情况分析 Ｆｉｕｇｒｅ ４ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｓｉｎｇ ｈｅａｌｔｈ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ ｉｎ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ １．５引发公共卫生环境恶化，健康公平性降低政府重视度 低作用于医疗卫生服务系统，引发政府卫生经费在社区的预算 补偿不足，社区卫生服务机构重医轻防，重有偿服务轻无偿服 务，导致公共卫生服务和基本医疗服务不能落实，医疗费用却 迅速上涨，城镇居民负担加重，而处于劣势的社区卫生服务机 构在竞争中提供的服务效率不如医院，在重效率兼顾公平的原 则指导下，进一步加剧了政府对医院与社区的差别对待，对社 区的重视度降低（见图５）。 ２对策 一 ２．１提高政府对社区的重视度，加强对社区卫生体系的扶持 根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 “建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安 全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的总体目标及“城 乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到 普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服 务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、 看病贵’问题”的要求，政府在国家卫生发展总体规划中， 要侧重于对社区卫生体系的扶持。一方面加大对社区卫生服务 机构的投入，使社区卫生服务机构真正可以没有顾虑地开展 ・２０８０・ 重人才的引进与培养。在人才引进方面，制定相关的优惠政 策，吸引和鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构工 作，同时积极引导城市卫生富余人员中的高素质人才向社区卫 生服务机构转岗分流，鼓励上级医院状况良好的离退休高级卫 生技术人员到社区兼职和任职，解决社区卫生服务机构人才素 ｝偿不足 质低、难以取得居民信任等问题。在人才培养方面，应制定全 科医护人员培训计划，调拨专项资金给予支持，强化资金投 入，通过在省属高等医学院校建立培训基地，采取举办脱产培 厂医疗过度服务 蟒 训和岗位培训相结合的办法，加大培训力度，培养尽快适应社 区卫生工作需要的卫生工作人员。安排大中型医院综合医疗技 术高的医护人员轮流到社区卫生服务机构坐诊，提高诊断水 平。进而使城镇居民真正实现“多发病、常见病在社区就诊” 诱导服务 ／ ＼大处方 的目标，保障其基本医疗服务与公共卫生服务需求的实现。 参考文献 图５社区公共卫生发展弱化分析 １孙永发，杨越涵，吴华章．我国社区卫生服务发展存在的主要问 Ｆｉｇｕｒｅ ５ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｗｅａｋｅｎｉｎｇ ｏｆ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｉｎ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ 题［Ｊ］．中国初级卫生保健，２００９，２３（１）：３５—３７． ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ２王斌．社区卫生服务有关问题的思考［Ｊ］．中国全科医学，２００９， １２（１）：１—２． “六位一体”的工作，另一方面给予相关的政策倾斜，明确中 ３彼得・圣吉．第五项修炼——学习型组织的艺术与实务［Ｍ］．上 央政府和地方政府对社区卫生体系发展的责任，对社区卫生服 海：上海三联书店，１９９８：７５—８５． 务机构的人力、药品和仪器设备的配置等方面给予优先考虑， ４张鹭鹭，李凌，欧崇阳．基于人群健康的国家医疗卫生服务系统 提高社区卫生体系的供给能力，促进城镇居民医疗需要的实 建模设计［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２００５，２６（１１）：１２０９— １２１２． 现。 ５王娜，张新平．我国社区卫生服务中供方存在的问题及对策研究 ２．２卫生筹资政策应更多地倾向于社区政府应该完善社区 卫生服务机构的信息化系统，以使社区卫生服务机构能与医疗 ［Ｊ］．医学与社会，２００７，２０（５）：２７—２９． ６中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［Ｚ］．２００９． 保险制度相衔接，保证社区卫生服务可持续发展的同时推进城 ７梁万年，吴永浩，李蔚东，等．论社区卫生服务的定位与发展 镇职工基本医疗保险制度改革的进程，使社区居民以比较低廉 ［Ｊ］．中国全科医学，２００４，７（１）：４—１Ｏ． 的费用获得比较优质、便捷的卫生服务，促进卫生资源合理配 （收稿日期：２０１０一Ｏ１—２０；修回日期：２０１０—０６—０７） 置和效率提高。同时政府还需要出台政策引导、鼓励社会资金 （本文编辑：闫行敏） 与社区卫生服务机构合作来促进发展。 ２．３建立人才保障机制 各地在发展社区卫生服务中，应注 ・世界全科医学．Ｔ．作嘹望・ ＷＯＮＣＡ研究论文摘要汇编（十六） ——体内与体外宫缩测量的产程监测效果比较 【摘要】 背景有假设，与体外监测相比，体内宫缩测量可提供的收缩评估更为精确，因而可改善催产素有效剂量的调节 能力，从而减少手术分娩和胎儿窘迫。然而，检验这种假设可用的数据很少。方法对荷兰６家医院需做引产或催产的孕妇进行 体内或体外监测子宫活动，做了随机对照试验。主要结果为手术分娩率，包括剖宫产和器械阴道分娩。次级结果包括产程中抗生 素的使用，从随机分组至分娩的时间和负性新生儿结果（若出现其中任何情况：５ ｒａｉｎ Ａｐｇａｒ评分＜７、脐动脉ｐＨ＜７．０５、新生儿 住院时间＞４８ ｈ）。结果将１ ４５６例孕妇随机分配到体内宫缩监测组（７３４例）或体外监测组（７２２例），体内监测组手术分娩 率为３１．３％，体外监测组为２９．６％［体内监测ＲＲ为１．１，９５％ＣＩ为（Ｏ．９１，１．２）］。次级结果两组无显著差异。体内监测组负 性新生儿结果发生率为１４．３％，而体外监测组为１５．０％［ＲＲ为Ｏ．９５，９５％ＣＩ为（Ｏ．７４，１．２）］。用宫内压力导管未发生严重负 性事件。结论在引产或催产过程中，与体外监测相比，体内宫缩监测并未明显降低手术分娩率或新生儿不良结果率。 原文见：Ｊａｎｎｅｔ Ｊ．Ｈ．Ｂａｋｋｅｒ，Ｃｏｒｉｎｅ Ｊ．Ｍ．Ｖｅｒｈｏｅｖｅｎ，Ｐｅｔｒａ Ｆ．Ｊａｎｓｓｅｎ，ｅｔ ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅｓ曲ｅｒ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｖｅｒｓｕｓ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｔｏｃｏｄｙｎａｍｏｍｅ－ ｔｒｙ ｆｏｒ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｌａｂｏｒ｛Ｊ］．Ｔｈｅ Ｎｅｗ Ｅｎｇｌａｎｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０，３６２（４）：３０６—３１３．ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ａｔ ｈｔｔｐ：／／ ｗｗｗ．ｇｌｏｂａｌｆａｍｉｌｙｄｏｃｔｏｒ．ｃｏｍ／ｓｅａｒｃｈ／ＧＦＤＳｅａｒｃｈ．ａｓｐ？ｉｔｅｍＮｕｍ＝ｌ １０１２＆ＣｏｎｔＴｙｐｅ＝ＪｏｕｒｎａｌＷａｔｅｈ． （中国石油中心医院周淑新译）