村 组
行政村属性： ①贫困村；②非贫困村。
脱贫标志： ①未脱贫户；②脱贫户；③返贫户；④2018年拟脱贫户。 户联系电话：
调查方式： ①当面访谈；②家中无人电话访谈；③电话无法接通亲友访谈。
第一部分：家庭基本信息
1．共同居住、共享开支的家庭成员基本情况 序号 姓名 与户主 关系 户主 身份证号码 （可不填） （可不填） （可不填） 当前在校情况 当前健 康状况 当前在校情况：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。
当前健康状况（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④残疾。 （与扶贫手册、国办系统要一致；包括证件号码、在校生情况和健康状况） 2．主要致（返）贫原因（可多选）： ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身发展动力不足。（贫困户需知晓识别时致贫原因，同时该致贫原因要与当前国办系统、扶贫手册相一致）
3．建档立卡时间是： ①2014年；②2015年；③2016年；④2017年；⑤2018年。
如为脱贫户，脱贫时间是： ①2014年；②2015年；③2016年；④2017年。（贫困户要熟知建档立卡时间，如是已脱贫户要知晓脱贫年度）
第二部分：识别情况
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7．您家当初有没有提出申请当贫困户？ ①申请了；②没申请。村里有没有召开民主评议会？ ①召开了；②没召开；③不清楚。村里有没有进行公示？ ①公示了；②没公示；③不清楚。该户扶贫手册是否在家? ①在家；②不在家。（贫困户要能够说明自己写了申请书、知晓村里的评议会，看到村公示，《扶贫手册》务必要放在户内）
8．村里是否有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户？ ①有；②没有。若有，该户姓名是 ，证件号码 ，核查情况是否属实 ①属实；②不属实。情况说明： 。
村里是否有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户? ①有；②没有。若有，该户姓名是 ，证件号码 ，核查情况是否属实 ①属实；②不属实。情况说明： 。（贫困户需口述村里没有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户，也没有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户）
9．受访户是否有以下几种情况： （可多选）①现任村干②财供人员③商品房④小轿车⑤大型农机具⑥个体工商户⑦种养殖大户⑧无。
若存在上述情况，发生时间是（如有任何一项在建档立卡前均选择①） ①建档立卡前；②建档立卡后。情况说明： 。 （回答“无”，如确实家庭有7种情况，发生时间必须在建档立卡之后，并做好相应说明，对于确实发生在建档立卡前的，应利用即将结束的动态管理及时变更减少）。
第三部分：“两不愁，三保障”情况
10. 从去年10月1日以来，到今年9月30日，家庭人均纯收入（元） 。是否存在大额医疗和教育支出？ ①有；②没有。如有，是否入不敷出？ 。①入不敷出；②未入不敷出。如入不敷出，原因是：
（贫困户需知晓《收入核算表》核算家庭人均纯收入并认账；对于大额医疗费用和教育支出要回答已抵扣相关报销和补助后的金额；不得出现入不敷出情况。）
11.家里粮食够吃吗？ ①够；②不够。如“不够”，原因是 。（回答“够”）12.家里吃水安全吗？ ①安全；②不安全。如“不安全”，原因是 。（回答“安全”）
13.家里有四季的换洗衣服和被子吗？ ①有；②没有。如“没有”，原因是 。（回答“有”）
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14. 您家的房屋结构为_______①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他____________。哪年修建的？________年。调查员客观判断是否是危房 ①不是危房；②疑似危房。如疑似危房，调查员判断的原因是（可多选）： ①无主梁/主梁断裂；②承重柱断裂/倾斜；③承重墙体严重开裂；④屋顶局部坍塌；⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜；⑥其他： 。（若为疑似危房，上传照片，房屋正面，房屋侧面，房屋背面，局部特写，10张以内）该户的房子是否能够长期稳定居住？ ①能够；②不能。若不能长期稳定居住，原因是： 。（据实回答，如房屋疑似危房，要有住建部门等专业机构出具的安全鉴定结果，但不能造假，要回答能够长期稳定居住）
15.如家里有在校生，孩子上学学费能负担得起吗？ ①负担不起；②负担得起。如“负担不起”，请说明是什么困难？ ；（回答“负担得起”）
家中有6-15周岁义务教育阶段辍学儿童吗？ ①有；②没有。如“有”，原因是什么？ 。①家庭负担不起；②不想上学；③身体原因；④上学不便；⑤其他： 。（回答义务教育阶段辍学儿童，对于因身体原因不能上学采用送教上门或特殊教育的儿童不是辍学儿童）
17.如家里有其他在校学生（不包括幼儿园），享受过哪些政策？ （可多选）①助学贷款；②助学金或财政补助；③免除学杂费；④雨露计划；⑤其他；⑥未
享
受
过
教
育
政
策
；
如
未
享
受
，
原
因
是： 。（贫困户要知晓符合家庭孩子上学年级享受的贫困户普惠教育政策，如小、初、高中享受财政补助和免除学杂费，如中、高职、大专及以上享受雨露计划、大学生补助等，助学贷款据实回答）
18.家里的新农合保险费是怎么交的？ ①政府全额补贴；②自己交了一部分，政府补贴了一部分；③自己全额负担 ；④未参加新农合保险。若非政府全额补贴，原因是： 。（回答“政府全额补贴”）
19. 今年以来你家有没有人住院治疗过？ ①有；②没有。如“有”，有没有交过押金？ 。①有；②没有。若交过押金，交押金的医院名称？ ；归属地是？ ①本县；②县外市内；③市外省内；④省外。是否实现了一站式结算？ ①是；②否；③还未出院。若未实现一站式结算，该医院名称？ ；归属地是？ ①本县；②县外市内；③市外省内；
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④省外。若交押金或未一站式结算，是否有特殊情况说明： （可填可不填，不做强制）。（如家中有人住院治疗，回答未交押金、实现一站式结算，如是2014-2015年脱贫户在省级医院治疗的可如实回答押金及结算事项）
合规医疗费用一共多少钱？ ；其中报销了多少？ ；若报销金额为0 ，原因是？ 。（据实回答报销金额，需注意该项回答的是合规医疗费用，非合规费用不要计算进来）
20.今年以来你家有没有大病或严重慢性病病人没去治疗的 ①有；②没有。如“有”，原因是： ①看不起病；②不愿意看；③看病不方便；④其他原因 。家里有没有签约家庭医生？ ①有；②没有。签约医生今年到你家走访过吗？ ①来过；②没来过；③不清楚。（回答没有没去治疗的；有签约医生，有走访过）
第四部分：扶贫政策及帮扶责任落实情况
导入措施：(预计从省数据平台帮扶计划和脱贫计划导入) 措施名称 措施类别 措施明细 实施日期 完成日期 实施阶段 受益人///受益情况
21.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选，结合查阅户内资料）： ①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保或五保救助；⑦健康脱贫；⑧安全饮水；⑨生态扶贫；⑩教育资助；⑪其他帮扶措施： ；⑫没有帮扶措施。如选12没有获得帮扶，直接跳至第29项问题。（回答建档立卡以来享受的所有帮扶措施，应回答全面，不得遗漏）
22.如获得产业扶贫项目支持：
（1）发展产业项目的类型是：①光伏扶贫；②种植业；③养殖业；④加工业；⑤乡村旅游；⑥资产收益；⑦其他产业项目。（据实回答）
参加产业扶贫项目的方式是： （可多选）①自己发展产业或加入合作社发展产业；②政府支持资金给合作社或企业使用，贫困户享受分红③；光伏扶贫④其他方式 。（不得选择②）
（2）如选①，产业补贴资金为 ；发展产业实际获得的毛收入为：
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（元）；实际支出为： （元）；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收： ①能；②不能。若不能，原因是： 。（如是自种自养户，贫困户要能说清补贴资金、毛收入和实际支出，并回答能带来长期稳定收入；各镇要帮助算清算明收入支出账，确保不会出现负收入）
（3）如选②，企业或合作社与贫困户的合作方式是？ ①代种代养②直接分红③贫困户参与生产，并获得分红。今年约定分红的金额为： （元）；今年有没有拿到分红款？ ①有；②没有。如“没有”，原因是什
么？ 。
23.如获得了就业扶贫帮扶：
（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？ ①参加了；②没参加。培训产生了什么效果？ （可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。（据实回答，但不得回答“与以往没什么变化“） （2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？ ①有；②没有。有没有家庭成员在公益岗位或扶贫车间工作？ ①有；②没有。（据实回答，但要与扶贫手册保持一致）
24.如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（我县无此项目）
（1）是否住进了新房？ ①是；②否。如没有入住，原因是什么？ 。①项目未完工；②已完工，择日搬迁；③生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便；④其他： 。
（2）新房人均面积是否超过25平米？ ①超过；②未超过。若超过，请说明是否有其他原因： 。
（3）易地扶贫搬迁政府补贴了多少？ （元）。自己负担了多少？ （元）。是否造成了负债？ ①是；②否；若是，负债 ①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。若造成负债，原因是：①面积未超标但无力负担；②面积超标；③其他： 。
（4）易地扶贫搬迁后是否有稳定的收入来源？ ①有；②没有。 25.如享受了农村危房改造项目支持：
（1）你家危房改造的类型是？ 。①重建；②修缮。目前是否完工？ ①已完工；②未完工。
若选择已完工，县里有没有及时进行验收？ ①有；②没有；有没有收到
危房改造补助资金？ ①收到；②未收到。若有特殊情况，情况说明：
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（2）改造住房政府补贴了多少？ （元）。自己负担了多少？ （元）。是否造成了负债？ ①是；②否；若是，负债 ①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。若造成负债，原因是：①面积未超标但无力负担；②面积超标；③其他： 。
（据实回答，但不得存在未完工、未收到补助资金，自己负担金额建议不超过1万元，不得回答造成负债）
26.如获得扶贫小额信贷支持：
（1）贷款时间是： ①2018年之前；②2018年。银行有没有要求抵押或贷款利息是如何支付的？ ①全部由政府补贴；②政府补贴一部分，个人支付一部分；③全部由个人支付。（据实回答，银行无抵押或担保，贷款利息全部由政府补贴）
（2）贷款方式是： ①户贷户用自我发展；②与他人合伙发展；③提供给企业或合作社使用获得分红。如选1，贷款用途是 ：①用于发展产业；②还欠账； ③生活消费； ④看病；⑤盖房；⑥其他 （写说明） 。如选②，合作方式是： 1.技术服务；2.投工投劳；3.托管托养；4.入股分红。通过户贷户用发展产业或投资入股每年大约可以实现增收 元。（据实回答，贷款用途只能回答用于发展产业）
如选3，是否知道自己的贷款入股到了哪里以及主要经营的产业？ ①知道；②不知道；；入股金额是 元，每年可以分红 元。（贫困户需知晓资金去向和分红收益）
27.今年以来，你家的帮扶联系人一共上门或电话联系多少次？ 。他给了你们什么帮扶？（可多选）： ①帮助种养经营；②帮助安排外出务工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施： ；⑨没有给予帮扶。（上门或电话联系次数要确保至少一月一次，帮扶内容据实选择，但不得回答没有给予帮扶）
28.您对帮扶联系人工作是否满意？ ①满意；②不满意。若不满意，请简要说明原因： 。
您对这几年开展的帮扶工作和取得的帮扶成效是否满意？ ①满意；②不满意。若不满意，请简要说明原因 。
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担保？ ①有；②没有。若选择有，是什么方式的抵押或担保？（填写）
（对帮扶联系人工作及帮扶成效需要回答满意）
29.（仅询问贫困村中的建档立卡户）村里是否有驻村工作队？ ①有；②没有；③不知道。你认识驻村工作队长吗？ ①认识；②不认识。你对驻村工作队的工作情况是否满意？ ①满意；②不满意。若不满意，请简要说明原因 。
（回答认识、满意）
30. （仅询问贫困村中的建档立卡户）你觉得近几年来村里的基础设施及公共服务是否有明显改善？ ①有改善；②无改善。你对村里的基础设施建设和基层公共服务建设情况是否满意？ ①满意；②不满意。若不满意，请简要说明原因 。
31.你家目前还有什么困难： 。（回答“没有困难”）还希望政府提供什么帮助： 。 （可视情回答，但不能是“两不愁三保障”方面没有解决的问题；最好回答“暂时不需要”）
建档立卡贫困户家庭人均纯收入核查表
（计算周期：2017年10月1日—2018年月9月30日；所有金额单位一律为元）
收入项目 品种 种 植 业 a1 生产经营性 纯收入 (元) 1： 2： 3： 1： 养 殖 业 2： 3： 其他 1： （包含加工、小超市、小餐2： 馆等) 务工地点（村内、镇内、a2 工资性纯收入 县内、市内、省内、省外） 1： (元)
具体指标 收入（元） 务工人员姓名 支出（元） 纯收入（收入-支出） 务工类型（全日制务工、务工纯收入（外地务工需减去打零工、公益性岗位） 食宿等生活必要性支出） — 7 —
a3 财产性收入 (元) a4 转移性收入 （元） 土地流转 计划生育金 2： 3： 光伏收益 农业支特困供持补贴 养金 低保金 入股分红（小额信贷入股分红除外） 养老保险金 其他 类别概述： 金额： 生态补赡养费 偿金 类别概述： 金额： 其他 家庭总纯收入=a1+a2+a3+a4（元）： 家庭人口（人）： 人均纯收入（元）： 贫困户教育和医疗大额费用支出专项调查 当年子女上学支出（元） 当年医疗费用实际自付金额（元） （应扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助） （指大病和慢性病，应扣除报销费用） 若入不敷出，请具体说明原因：
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