1. 之前是否接受过摸排？ [单选题] * ○是 ○否
2. 是否1月24日之后抵烟？ [单选题] * ○是 ○否
3. 是否与重点疫区人员接触过？ [单选题] * ○是 ○否
4. 是否放接触过确诊、疑似病例？ [填空题] _________________________________
5. 是否有干咳、乏力、发热、腹泻症状？ [单选题] * ○是 ○否
6. 县市区 [填空题] *
如烟台市莱山区----填莱山区即可 _________________________________
7. 姓名 [填空题]
_________________________________
8. 年龄 [填空题]
_________________________________
9. 性别 [单选题] * ○男 ○女
10. 籍贯 [填空题] *
精确到县级市即可，如山东省临沂市 _________________________________
11. 住址 [填空题] *
精确到门牌号，如烟台市牟平区鱼河西路369号8号楼1单元15003 _________________________________
12. 身份证号码 [填空题]
_________________________________
13. 联系电话 [填空题]
_________________________________
14. 从何地来烟(返烟) [填空题] *
如果是烟台地区（含所有县市区）以外返回人员，需要填，精确到市即可，如河南省洛阳市
烟台地区人员（含所有县市区）填：否 _________________________________
15. 来烟(返烟)时间 [填空题]
_________________________________
16. 来烟(返烟)方式 [填空题] *
如果是烟台地区（含所有县市区）以外返回人员，需要填交通方式，如自驾、航班、高铁等
烟台地区人员（含所有县市区）填：否 _________________________________
17. 航班/车次/船次/车牌号 [填空题] _________________________________
18. 期间还到过哪些城市 [填空题] * 如果有直接填写具体城市； 如果没有就写 无
_________________________________
19. 是否与确诊、疑似病例密切接触过 [单选题] * ○是
○否 (请跳至第24题)
20. 接触者姓名 [填空题]
_________________________________
21. 接触者身份证号 [填空题]
_________________________________
22. 接触时间 [填空题]
_________________________________
23. 接触地点 [填空题]
_________________________________
24. 是否与密切接触者共同生活、工作、学习、聚会过 [单选题] * ○是
○否 (请跳至第29题)
25. 接触者姓名 [填空题]
_________________________________
26. 接触者身份证号 [填空题]
_________________________________
27. 接触时间 [填空题]
_________________________________
28. 接触地点 [填空题]
_________________________________
29. 是否与重点疫区人员接触过 [单选题] * ○是
○否 (请跳至第34题)
30. 接触者姓名 [填空题]
_________________________________
31. 接触者身份证号 [填空题]
_________________________________
32. 接触时间 [填空题]
_________________________________
33. 接触地点 [填空题]
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34. 身体状况 [单选题] *
○一切正常（健康） (请跳至第38题) ○有不适 _________________
35. 是否就医 [单选题] ○是
○否 (请跳至第38题)
36. 就医医院 [填空题]
_________________________________
37. 就医时间 [填空题]
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38. 是否采取过防控措施 [单选题]
未离开烟台（所有县市区）的同事直接选否
离开烟台（所有县市区）的同事直接选是，居家留观14天 ○否 (请跳至第41题)
○是，居家留观14天 (请跳至第41题)
39. 什么时间内采取措施 [填空题] _________________________________
40. 下步拟采取措施 [填空题]
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41. 填报日期 [填空题]
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42. 摸排人 [填空题] *
填写各部门经理、主管姓名即可 _________________________________
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