建设单位施工现场安全管理资料表格

附录A 建设单位施工现场安全管理资料表格

建设单位施工现场安全管理资料文件目录

序号 归档文件名称 归档时间 备注

精美文档

建设工程日

LJA-A-1

建设工程施工合同

单位： 名称：

期：

精美文档

LJA-A-2

地上、地下管线及建（构）筑物

资料移交单

建设单位： 工程名称： 日

期：

精美文档

LJA-A-2-1

地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单

工程名称 施工单位 移交内容： 建设单位（章）： 建设单位 移交日期 施工单位（章）： 移交人（签章）： 接受人（签章）： 年 月 日 年 月 日 监理单位（章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各存一份。

精美文档

LJA-A-3

安全施工措施备案资料

建设单位： 工程名称： 日

期：

精美文档

建设工程日

单位名称

期LJA-A-4

施工许可证

精美文档

：：：

LJA-A-5

安全防护、文明施工措施费用支付证明

建设单位： 工程名称： 日

期：

精美文档

LJA-A-5-1

安全防护、文明施工措施费用支付证明

工程名称 致 （施工单位） 根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计 （大写） （小写） 附：支付凭证复印件 建设单位（章）： 建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日 监理单位（章）： 总监理工程师（签字） ： 年 月 日 施工单位（章）： 施工单位项目负责人（签字）： 年 月 日 支付时间 注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 精美文档

附录B 监理单位施工现场安全管理资料表格

监理单位安全管理资料文件目录

序号 归档文件名称 归档时间 备注

精美文档

LJA-B-1

专（兼）职监理安全管理人员授权书

监理单位： 工程名称： 日

期：

精美文档

LJA-B-1-1

专（兼）职监理安全管理人员授权书

工程名称： 编号： 致： （建设单位） （施工单位） 总监理工程师 同意，现授权 同志担任本工程 专（兼）职监理安全管理人员。 授权内容： 项目监理机构： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

精美文档

监理工程日

单位名称 期LJA-B-2

工作联系单

精美文档

：：

： LJA-B-2-1

工作联系单

工程名称： 编号： 致： 发文单位： 负责人（签字）： 年 月 日

精美文档

监理工程日

单位名称 期LJA-B-3

监理通知单

精美文档

：：

： LJA-B-3-1

监理通知单

工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 事由： 内容： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。

精美文档

监理工程日

LJA-B-4

监理通知回复单

单位： 名称： 期：

精美文档

LJA-B-4-1

监理通知回复单

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方接到编号为 的《监理通知单》后，已按要求完成相关工作，请予以复查。 附件：需要说明的情况 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师或专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。

精美文档

监理工程日

单位名称 期LJA-B-5

工程暂停令

精美文档

：：

： LJA-B-5-1

工程暂停令

工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 ___________部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。

精美文档

监理工程日

单位名称 期LJA-B-6

监理报告

精美文档

：：

： LJA-B-6-1

监理报告

工程名称： 编号： 致：________________________（住房城乡建设主管部门） 由________________________（施工单位）施工的___________________ ____（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件： 监理通知单 工程暂停令 其他 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1份。

精美文档

监理工程日

LJA-B-7

工程复工报审表

单位： 名称： 期：

精美文档

LJA-B-7-1

工程复工报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序），已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。 附：证明文件资料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。

LJA-B-8

精美文档

监理工程日

单位名称 期安全日志

精美文档

：：

：

LJA-B-8-1

安全日志

年 月 日 星期 最低温度 ℃ 施工现场安全生产管理情况： 天气 情况 最高温度 ℃ 风向： 风力： 累计施工天数 施工部位 安全事故隐患防范情况： 项目监理机构监理记录： 专（兼）职安全管理人员（签字）：

精美文档

监理工程日

LJA-B-9

安全巡视记录

单位： 名称： 期：

精美文档

LJA-B-9-1

安全巡视记录

工程名称： 编号： 巡视相关内容 巡视时间 巡视部位施工情况： 1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。 2、安全措施落实情况。 3、施工过程中的巡视节点简介。 4、施工完成后的判定。 施工单位 发现的问题及处理情况： 应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。 专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。

精美文档

监理工程日

LJA-B-10

安全例行检查记录

单位： 名称： 期：

精美文档

LJA-B-10-1

安全例行检查记录

工程名称： 编号： 检查 项目 检 查 内 容 施工 安全 生产 管理 情况 安全 设施 配备 情况 重点 需关 注的 安全 隐患 前期 问题 整改 情况 专（兼）职安全 管理人员 检查时间

年 月 日

精美文档

LJA-B-11

本月施工安全生产管理工作评析

监理单位： 工程名称： 日

期：

精美文档

LJA-B-11-1

本月施工安全生产管理工作评析

本月施工安全生产管理工作情况登记 本月安全检查次数 发出《监理通知单》（安全控制类） 工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表） 施工单位安全生产管理状况： 监理单位履行监理安全责任情况： 下月施工安全生产管理工作展望和目标 专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日

次 份 精美文档

附录C 施工单位施工现场安全管理资料表格

施工单位施工现场安全管理资料文件目录

序号 归档文件名称 归档时间 备注 精美文档

LJA-C1

基本管理资料

1、企业安全生产管理制度 2、主管部门下发的有关文件 3、法律、法规、规章和规范性文件 4、安全技术标准 5、收、发文件记录

精美文档

LJA-C1-1

收、发文记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C1-1-1

收 文 记 录 表

序号 收文日期 来文单位 文件编号 文件标题 份数 收件人 备注 精美文档

LJA-C1-1-2

发 文 记 录 表

序号 发文日期 收文单位 文件编号 文件标题 份数 收件人 备注 精美文档

LJA-C2

安全生产管理机构、安全生产责任制

及目标管理

1、工程概况表

2、工程项目安全生产管理机构

（1）施工总承包单位安全生产管理机构 （2）劳务分包单位安全生产管理机构 （3）专业承包单位安全生产管理机构 3、施工资质与安全生产许可证

（1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可证 （2）劳务分包单位施工资质与安全生产许可证 （3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证 4、安全生产考核合格证书

（1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书 （2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书 （3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书 5、特种作业人员操作资格证书 6、安全生产、文明施工协议 7、管理人员花名册及管理人员上岗证 8、安全生产管理目标及责任分解 9、安全生产责任制与责任目标考核记录

精美文档

LJA-C2-1

工程概况表

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-1-1

工程概况表

工程名称 建筑面积 （㎡） 工程造价 （万元） 结构类型 层数 开工日期 计划竣工日期 建设单位 项目负责人及联系方式 项目负责人及联系方式 项目负责人及联系方式 总监理工程师及联系方式 项目负责人及联系方式 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 备注

精美文档

LJA-C2-2

工程项目安全生产管理机构

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-2-1

施工总承包单位工程项目安全生产管理网络

项目负责人姓名：证号：联系方式：照片生产负责人姓名：证号：联系方式：照片技术负责人姓名：证号：联系方式：照片安全负责人姓名：证号：联系方式：照片物资负责人姓名：证号：联系方式：照片……负责人姓名：证号：联系方式：照片施工员照片劳务管理员照片技术员照片质检员照片专职安全生产管理人员照片机械管理员照片材料员照片造价员照片……员照片姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：

注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。

精美文档

LJA-C2-2-2

劳务分包单位工程项目安全生产管理网络

施工现场负责人姓名：证号：联系方式：照片施工员照片技术员照片质检员照片专职安全生产管理人员照片材料员照片造价员照片……员照片姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：

注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。

精美文档

LJA-C2-2-3

专业承包单位工程项目安全生产管理网络

施工现场负责人姓名：证号：联系方式：照片施工员照片技术员照片质检员照片专职安全生产管理人员照片材料员照片造价员照片……员照片姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：姓名：证号：联系方式：

注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。

精美文档

LJA-C2-3

建筑业企业资质证书与安全生产许可证

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-4

安全生产考核合格证书

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-4-1

施工总承包单位管理人员 安全生产考核合格证书

精美文档

LJA-C2-4-2

专业承包单位管理人员 安全生产考核合格证书

精美文档

LJA-C2-4-3

劳务分包单位管理人员 安全生产考核合格证书

精美文档

LJA-C2-5

特种作业人员操作资格证书

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-5-1

特种作业人员花名册

工程名称： 年 月 日 工种 有效期截止序号 姓名 性别 证件编号 发证机关 发证时间 备注 （职务） 时间 项目负责人（签字）： 填表人（签字）： 精美文档

LJA-C2-5-2

特种作业人员证件管理

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-6

安全生产、文明施工协议

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-7

管理人员花名册及管理人员上岗证

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-7-1

管理人员花名册

工程名称： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 职务 证件名称 证件编号 发证 时间 复审 时间 从事本岗位起始时间 项目负责人（签字）： 填表人（签字）： 精美文档

LJA-C2-8

安全生产管理目标

及责任分解

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-8-1

安全生产管理目标及责任分解示意图

项目部安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：XX班组安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：XX班组安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：…… 班组安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：XX个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：…… 个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：XX个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：…… 个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：…… 个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：…… 个人安全文明伤亡生产施工控制目标目标目标 保证措施：

精美文档

LJA-C2-9

安全生产责任制与 责任目标考核记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C2-9-1

月份安全生产责任制与责任目标考核记录

部门／岗位： 考核项目 被考核人： 考核内容 考核日期： 分值 扣分标准 扣减 实得 分数 分数 合计 考核结果 100 备注：1、90分以上为优秀，80分以上90分以下为良好，70分以上80分以下为合格，70分以下为不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。

精美文档

LJA-C3

施工组织设计与专项施工方案

1、施工组织设计 2、专项施工方案

3、专项施工方案专家论证审查报告

精美文档

LJA-C3-1

施工组织设计

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C3-2

专项施工方案

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C3-2-1

专项施工方案审核表

工程名称 工程地点 建筑面积 结构类型 设计单位 监理单位 项目负责人 m2 开、竣工日期 工程造价 层数高度/建筑物跨度 建设单位 编制人 项目技术负责人 工会 m 单位 签名 施工技术部门 参加会审人员签字 安全部门 质量部门 设备部门 审 核 结 企业技术负责人（签字）： （公章） 论 年 月 日 监 建 理 设 ： ： 单 总监理工程师（签字）单 项目负责人（签字）位 位 （盖章） 意 （盖章） 意 见 见

年 月 日 年 月 日 注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。 精美文档

LJA-C3-2-2

专项施工方案审核表

工程名称 工程地点 建筑面积 结构类型 设计单位 监理单位 项目负责人 m2 开、竣工日期 工程造价 层数高度/建筑物跨度 建设单位 编制人 项目技术负责人 参加会审人员签字 单位 签名 专业承包单位审核 结论 总承包单位意见 监 理 单 位 意 见 企业技术负责人（签字）： （公章） 年 月 日 企业技术负责人（签字）： （公章） 年 月 日 建 设 单 总监理工程师（签字）： 位 （盖章） 意 见 年 月 日 项目负责人（签字）： （盖章）

年 月 日 施工技术部门 安全部门 质量部门 设备部门 工会 m 注：此表用于专业承包单位专项施工方案审核。 精美文档

LJA-C3-3

专项施工方案专家论证审查报告

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C3-3-1

专项施工方案专家论证审查报告

工程名称 结构类型 /层数 建设单位 施工单位 专项施工方案名称 论证会 时间 专家论证意见 工程地址 建筑面积 设计单位 监理单位 m2 年 月 日 论证会 地点 专 家论证结论 专 家 组 成 员 签字 注：专家论证意见内容较多时，可增加附页。 年 月 日 精美文档

LJA-C4

安全技术交底

分部（分项）工程安全技术交底 （1）基础工程 （2）主体工程 （3）屋面工程 （4）装饰工程 （5）门窗工程 （6）脚手架工程 （7）模板工程 （8）水暖工程 （9）通风工程 （10）电气安装工程 （11）防火工程 （12）临时用电工程 （13）起重机械 （14）起重吊装 （15）季节性施工 （16）其它工程

精美文档

LJA-C4-1

安全技术交底

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C4-1-1

安全技术交底

单位工程 名 称 施工部位 安 全 技 术 交 底 内 容 施工单位 施工内容 日期 总承包单位有关技术人员签名 分包单位工程项目相关技术人员签名 总承包单位专职安全生产管理人员签名 注：本表一式两份。

精美文档

LJA-C4-1-2

安全技术交底

单位工程 名 称 施工部位 安 全 技 术 交 底 内 容 施工单位 施工内容 日期 分包单位工程项目相关技术人员签名 分包单位专职安全生产管理人员签名 施工作业班组长签名 注：本表一式两份。

精美文档

LJA-C4-1-3

安全技术交底

单位工程 名 称 施工部位 安 全 技 术 交 底 内 容 施工单位 施工内容 日期 施工作业班组长签名 分包单位专职安全生产管理人员签名 作业人员签名 注：本表一式两份。

精美文档

LJA-C4-2

起重机械安拆、使用

安全技术交底

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C4-2-1

安装（拆卸）安全技术交底

安装拆卸单位名称： 单位工程 名 称 设备编号 施工单位 设备型号 总承包单位有关技术人员签名 分包单位工程项目相关技术人员签名 总承包单位专职安全生产管理人员签名 日 期 生产厂家 安 全 技 术 交 底 内 容 注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。 精美文档

LJA-C4-2-2

安装（拆卸）安全技术交底

安装拆卸单位名称： 单位工程 名 称 设备编号 施工单位 设备型号 分包单位工程项目相关技术人员签名 日 期 生产厂家 安 全 技 术 交 底 内 容 分包单位专职安全生产管理人员签名 施工作业班组长签名 注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。 精美文档

LJA-C4-2-3

安装（拆卸）安全技术交底

安装拆卸单位名称： 单位工程 名 称 设备编号 施工单位 设备型号 施工作业班组长签名 日 期 生产厂家 安 全 技 术 交 底 内 容 分包单位专职安全生产管理人员签名 作业人员签名 注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。

精美文档

LJA-C5

安 全 检 查

1、隐患整改通知书与报告书 2、安全检查评分表（JGJ59）

3、建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录 4、有关主管部门、企业内部的安全检查记录

精美文档

LJA-C5-1

隐患整改通知书与报告书

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA- C5-1-1

隐患整改通知书

编号： 施工单位 送达时间 存在 隐患 整改 期限 被查 单位 负责人（签字）： 意见 年 月 日 检查 单位检查单位（章）： 负责人（签字）： 意见 年 月 日 注：1、检查单位、被检查单位各留存1份； 2、整改后写出隐患整改报告书，报检查单位。

工程名称 工程地点 精美文档

LJA- C5-1-2

隐患整改报告书

报告单位（章）： 原隐患整改通知书编号： 工程名称 被查单位负责人（签字）： 年 月 日 工程地点 整 改 情 况 复查情况 被查单位复查人（签字）： 年 月 日 检 查 单 位检查单位（章）： 负责人（签字）： 意 年 月 日 见 注：1、附原隐患整改通知书； 2、整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。

精美文档

LJA-C5-2

安全检查评分表

（JGJ59）

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C5-3

建筑施工企业及项目部领导

施工现场

值班带班交接班记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C5-3-1

建筑施工企业及项目部领导施工现场

值班带班交接班记录表

单位名称/工程项目 时 间 班 次 带班人 职 务 带班 工作 情况 现场问题整改： 存在 问题 和需 注意 事项 班组长签认： 接 班 人 签 字 注：1. 本表可印制成记录本，以方便现场随身携带。 2. 记录本封面需有施工单位名称、记录本编号栏目，并加盖单位公章。

精美文档

LJA-C5-4

有关主管部门、企业内部的

安全检查记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C6

安 1、安全教育培训花名册 2、安全教育档案

全 教

精美文档

育

LJA-C6-1

安全教育培训花名册

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C6-1-1

安全教育培训花名册

年 月 日 序号 姓名 性别 入场时间 工种 岗位证书编号 档案编号 精美文档

LJA-C6-2

安全教育档案

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C6-2-1

档案编号：

XXX身份证复印件

企业名称：

姓名： 入场时间： 班组（岗位）：

档案编号：

XXX身份证复印件

企业名称： 姓名： 入场时间： 班组（岗位）：

精美文档

LJA-C6-2-2

新入场工人三级安全教育记录

项序号 目教 育 内 容 时间 授课人 课时 上岗意见及 负责人签字 负责人（签字）： 年 月 日 1 一级教育 受教育班组人员（签字）： 年 月 日 2 二级教育 负责人（签字）： 年 月 日 受教育班组人员（签字）： 年 月 日 3 三级教育 负责人（签字）： 年 月 日 受教育班组人员（签字）： 年 月 日 注：一级教育为施工总承包单位，二级教育为专业承包单位或劳务分包单位，三级教育为班组。

精美文档

LJA-C6-2-3

特种作业人员安全教育记录

项年月目班组 教 育 内 容 工种 授课人 课时 授课地点 受教育班组人员（签字）： 年 月 日 精美文档

LJA-C6-2-4

安全教育记录

项年 目月 教 育 内 容 授课人 课时 授课地点 受教育人员（签字）： 年 月 日 注：本表适用于转场、换岗、“四新”、季节性、节假日前后的安全教育。

精美文档

LJA-C6-2-5

班前安全教育活动记录

班组名称： 班前安全教育活动内容 日期 班组长签名 备注

精美文档

LJA-C7

应急救援与事故处理

1、重大危险源管理

2、生产安全事故应急救援预案 3、应急救援培训和演练记录 4、事故报告 5、事故调查处理资料 6、工伤保险

精美文档

LJA-C7-1

重 大 危 险 源 管 理

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C7-1-1

建筑施工现场重大危险源目录

序号 1 2 3 分部分项 工程 土石方开挖 工程 基坑支护 工程 基坑降水 工程 危险部位及内容 开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程 地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程 开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程 地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程 需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程 需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程 工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等 搭设高度5m及以上的；搭设跨度10m及以上的；施工总荷载10kN/m2及以上的；集中线荷载15kN/m及以上的；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的 用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程 高度24米以上的落地式钢管脚手架；附着升降脚手架；悬挑式脚手架；高处作业吊篮；自制卸料平台、移动操作平台；新型及异型脚手架 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程 采用起重机械设备进行安装的工程 塔式起重机的安装、拆卸、顶升 施工升降机的安装、拆卸 物料提升机的安装、拆卸 建筑物、构筑物拆除工程；采用爆破拆除的工程 挡土墙工程 地下暗挖、隧道、顶管施工及水下作业工程 人工挖扩孔桩工程 水上桩基工程 建筑幕墙安装工程 9 其他危险性 较大的工程 预应力结构张拉工程 钢结构及网架工程 索膜结构安装工程 外墙保温工程（消防安全） 临时房屋安装工程 采用新技术、新工艺、新材料，新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无技术标准的分部分项工程，以及其他需要编制专项方案的工程 4 模板工程及 支撑体系 5 6 脚手架工程 起重吊装工程 起重机械设备拆装工程 拆除工程 7 8 精美文档

LJA-C7-1-2

重 大 危 险 源 辨 识 表

序号 危险部位及内容 潜在危害/风险 可能导致 何种事故 伤害后果 控制措施 注：控制措施：a—制定目标、指标和管理方案； b—制定专项方案； c—执行管理规划和程序； d—制定应急预案； e—教育和培训； f—加强现场监督检查。

精美文档

LJA-C7-1-3

重大危险源管理台账

填报单位（盖章）： 序号 重大危险源名称 是否编制作业、施工专项施工阶段 方案 是否编制专项应急预案 是否给作业人员进行安全技术交底 是否有书面检查验收记录 是否经技术负责人审核 是否经监理单位总监审核 变更与消除 备注 填报人（签字）： 填报日期： 年 月 日 精美文档

LJA-C7-2

生产安全事故应急救援预案

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C7-3

应 急 救 援 培 训 和 演 练 记 录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C7-3-1

应急救援培训记录

工程名称： 培训时间 主 讲 人 培训对象 培训目的 培训内容 培训人员： 培训地点 计划人数 培训课时 实到人数 培训记录（可另附页）： 填表人（签字）： 年 月 日 精美文档

LJA-C7-3-2

应急救援演练记录

预案名称 组织单位/部门 参加单位 /部门 总指挥 演练地点 演练时间 演练 过程 描述 存在问题 和改进措 施 演练效果 评价 预案适宜性充分性评审 □全部能够执行 □执行过程不够顺利 □明显不适宜 □完全满足应急要求 □基本满足需要完善 □不充分，必须修改 填表人（签字）： 年 月 日 精美文档

LJA-C7-4

事 故 报 告

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C7-4-1

事故简要信息报送表

填报单位（盖章）：

填报人员（签字）： 联系电话： 填报时间： 事故编号： 发生时间： 发生地点： 事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌 □触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息 □火灾和爆炸 □其他类型，具体是： 死亡人数（人）： 重伤人数（人）： 事故简要经过（200字内）： 事故初步原因（200字内）： 工程项目名称： 建设单位名称： 项目负责人： 施工总承包单位名称： 法定代表人： 项目经理： 施工专业承包单位名称： 法定代表人： 项目负责人： 监理单位名称： 法定代表人： 项目总监： 注：发生生产安全事故，应在1小时内上报住房城乡建设主管部门。

精美文档

LJA-C7-5

事故调查处理资料

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C7-6

工伤保险

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C7-6-1

保险单及发票一览表

工程名称 工程地点 保险合同编号 合同生效日 建筑面积m2 发票号码 合同期满日 附件：（保险单及发票复印件） 精美文档

LJA-C8

安全投入

1、安全防护、文明施工措施费用拨付证明

2、安全防护、文明施工措施费用计划/实际投入统计表 3、安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明

精美文档

LJA-C8-1

安全防护、文明施工措施费用

拨付证明

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C8-2

安全防护、文明施工措施费用

计划/实际投入统计表

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C8-2-1

安全防护、文明施工措施费用投入计划表

工程名称（章）： 年 月 日 序号 施工阶段 投 入 项 目 资金 备注 1 基础阶段 2 结构1∕2阶段 3 结构封顶阶段 4 装修阶段 工程总造价： 提取资金： 计划资金： 项目负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：

精美文档

LJA-C8-2-2

安全防护、文明施工措施费用实际投入统计表

序号 工程名称 投入项目名称 资金（元） 购置时间 发票号 备注 工程造价： 投入资金总计： 投入比例： 精美文档

LJA-C8-3

安全防护用具、机械设备 备案登记表及备案证明

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C8-3-1

安全防护用具、机械设备备案登记表

序号 名 称 规格型号 数量 生产厂家 供货单位 备案编号 进场时间 备注 专职安全生产管理人员（签字）：

精美文档

LJA-C9

验收与检测记录

1、基坑工程验收记录 2、临时用电验收记录 3、脚手架验收记录 4、模板工程验收记录 5、高处作业设施验收记录 6、塔式起重机验收记录 7、物料提升机验收记录 8、施工升降机验收记录 9、施工机具、设备验收记录 10、起重机械设备运行、交接班记录 11、施工现场消防安全验收记录

精美文档

LJA-C9-1

基坑工程验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-1-1

基坑工程验收表

工程名称 专业承包单位 施工方案（3m以下） 专项施工方案（3m-5m） 方案 专家论证结论（5m以上或复杂土质） 应急救援预案 基坑支护变形监测方案 临边 基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护 防护设施 边坡 基坑坡度值符合规范及施工方案要求 稳固 支护结构水平位移已报警 基坑边沿周围地面设排水沟及止水台 基坑开挖深度范围内有地下水 □ □ □ □ □ □ 总监理工程师审核 □ 基坑内设置上下专用梯道，宽度≥1m，两侧设护栏 □ 项目技术负责人签字 企业技术负责人审核 总监理工程师审核 □ □ □ 施工单位 深基坑 m □ 基坑壁支护方式符合设计及施工方案 □ □ 已采取加固防范措施 □ 降排水措施 □ 基坑底四周按方案设排水沟和集水井 □ □ □ 按方案采取有效的降排水措施，降水井口设置防护盖板或围栏 施工机械与基坑边沿的安全距离应符合设计要求 □ □ 坑边 基坑边堆置土、料具等荷载应在基坑支护荷载 设计允许范围内 □合格 □不合格 检查 结论 专业承包单位负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日

精美文档

LJA-C9-1-2

人工挖孔桩防护检查表

工程名称 专业承包单位 序号 检查项目 施工单位 检查日期 检查内容与要求 具备专业承包桩基施工资质 有经审核的专项施工方案，孔深超过16m应由专家论证 气体测试记录 有混凝土护壁强度检测记录 第一护壁高出地面20cm及以上 井孔周边有防护栏并符合要求 夜间施工有指示灯 成孔后有盖孔板 井内有半圆平板（网）防护 井内有上下梯 上下联络信号明确 送风管、设备数量满足并性能完好 风管材料符合要求不破损 孔深超过5m施工过程坚持送风 护壁及时 护壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业，井上有人监护 井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳 井内抽水，作业人员必须脱离水面 作业人员连续作业不得超过2h 井孔内使用36V（含）以下安全电压照明 井孔内应使用防水电缆和防水灯泡 配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA 料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防坠装置 机具符合规范要求 料斗装土、料不得过满 检查情况 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 资料 2 井孔周边 防护 3 井内防护 4 送风 5 护壁拆模 6 井内作业 7 8 9 现场照明 配电箱 垂直运输 专业承包单位项目负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 检查意见 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日

注：1、在“□”内，合格的打“√”，不合格的打“×”；缺项的留空不填。 2、由项目安全负责人、专业承包单位安全负责人每日组织检查。

精美文档

LJA-C9-2

临时用电验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-2-1

临时用电验收表

工程名称 施工单位 资料检查 5台及以上设备或总容量在50KW及以上有用电组 方案 织设计并符合规范要求 外电防护应有专项方案 由专业电气技术人员编制 □ □ □ 经过 审核 □ 5台以下设备或总容量在50KW以下有安全用电及防火措施 □ 人员 电工 人，持证上岗 人。 现场检查 最小安全操作距离：1kV以下：□ 外电 4m；1～10kV：6m；35～110kV：8m 防护 达不到最小安全操作距离时，采取有效防护措施并悬挂警告牌 □ □ 在外电架空线路正下方不得施工、建造临时设施或堆放材料物品 在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中，采用TN-S接零保护系统 电气设备不带电的金属外壳和配电箱体与PE线（保护零线）做电气连接 接零 PE线与N线不混接，保护零线线与 路上严禁装设开关或熔断器，严接地 禁通过工作电流 施工现场起重机、物料提升机、施工升降机、脚手架采取防雷措施，做防雷接地的设备，保护零线应同时做重复接地 PE线（保护零线）由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出 PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线与电气设备连接线截面≥2.5mm2 保护零线在总配电箱处、配电系统中间处和末端处作重复接地 工作接地电阻≤4Ω，重复接地电阻值≤10Ω，防雷装置的冲击接地电阻值≤30Ω □ □ □ □ □ □ □ □ 接地线采用2根以上导体，在不同点与接地体连接，接地体采用角钢、钢管或光面圆钢，不得采用螺纹钢 三级使用总配电箱、分配电箱、开关箱配电三级配电 二级保护 漏电保护器安装在配电箱、开关箱□ □ 总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且参数匹配，灵敏可靠 开关箱内的漏电保护器额定漏□ □ □ 精美文档

隔离开关的负荷侧 电动作电流≤30mA、潮湿环境下≤15mA；额定漏电动作时间＜0.1S □ 分配电箱与开关箱水平距离≤30m，开关箱与固定式用电设备水平距离≤3m □ 配电箱、开关箱应符合IP44、IP21防护等级要求 电箱开关箱实行“一机一闸一漏”制动设置 力、照明开关箱分设 □ 箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作，箱体内设置系统接线图和分□ 路标记，并有门、锁及防雨措施 配电箱内的电器安装在金属或非木质阻燃绝缘板上 隧道、高温、比较潮湿、手持照明灯等特殊场所使用36V及以下的现场 安全电压照明 照明 照明变压器采用双绕组安全隔离变压器 箱内分别设置N线和PE线端子□ 板，N线与PE线必须通过各自端□ 子板连接 □ 电器、灯具的相线经过开关控制 □ □ 灯具金属外壳应接保护零线 □ □ □ 线路及接头应保证机械强度和绝缘强度，线路设有短路保护和过载保护，导线截面满足线路负荷电流 配电 电缆架空或埋地敷设，架空线路设在专用电杆上，用绝缘子固定，穿越建线路 筑物加防护套管，严禁沿地面明设，严禁沿脚手架、树木敷设 室内非埋地明敷主干线距地面高度不得小于2.5m或采取穿管防护措施 □ 检查 结论 □ 合格 □不合格 电工（签字）： 项目安全负责人（签字）： 电气技术人员（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：1、在“□”内，合格的打“√”，不合格的打“×”；缺项的留空不填。

2、临时用电工程必须经临时用电组织设计编制、审核、批准部门和使用单位共同验收，合格后方可投入使用。

精美文档

LJA-C9-2-2

漏电保护检测表

施工单位 工程名称 检 测 人 仪表型号 天气情况 专职安全生产管理人员 漏保型号 漏电动作 电流（mA） 漏电动作 时间（S） 序号 用电设备 按钮试验 年 月 日 注：1、按钮试验，动作划√，不动作划×，漏电动作时间应≤0.1S。 2、漏电保护器应每月检测一次。

精美文档

LJA-C9-2-3

接地电阻检测表

工程名称 天 气 检 测 人 仪表型号 检测项目 设 备 名 称 工作接地 重复接地 防雷接地 施工单位 气温 （℃） 专职安全生产管理人员 检测时间 接 地 位 置 电 阻 值 （Ω） 注：1、工作接地电阻值应≤4Ω，重复接地电阻值应≤10Ω，防雷冲击接地电阻值应≤30Ω。

2、接地电阻应每半年检测一次。

精美文档

LJA-C9-2-4

绝缘电阻检测表

工程名称 天 气 检 测 人 仪表型号 施工单位 气温 （℃） 专职安全生产管理人员 检测时间 电阻值（MΩ） 序号 设备名称 型号规格 额定电压 （V） 外 壳 一次 二次 相 间 一、二次绕组间 注：1、变压器、电焊机以及绕线式电动机应检测一、二次绕组间绝缘电阻。 2、根据设备的绕组，填写一次测、二次测阻值。 3、绝缘电阻应每半年检测一次。

精美文档

LJA-C9-3

脚手架验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-3-1

扣件式钢管落地脚手架搭设验收表

施工单位 工程名称 已搭设高度 资料检查 检查项目 检查内容 脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符 专项方案验算结果 方案 方案是否经施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 H＞50m专家论证意见 交底 人员 安全技术交底符合要求 特种作业人员持证上岗情况 现场检查 基础平整、夯实、有排水措施 立杆基础 应设置底座、垫板 有纵、横向扫地杆，按纵上、横下设置在立杆上，纵向扫地杆距立杆底端不大于200mm处连续设置 立杆除顶层顶部外不得采用搭接 杆件连接 剪刀撑搭接长度不小于1m，不少于3个扣件固定，各杆件伸出扣件大于100mm，对接扣件交错布置，拧紧扭力矩40～65N·m 刚性连接，H≥ 24m二步三跨，H＜24m三步三跨 连墙件 连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置或采取其他可靠措施固定 作业层满铺脚手板 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应用安全平网封闭 架体封闭 作业层1.2m处设上栏杆，中栏杆居中设置，挡脚板≥180mm 作业层里排架体与建筑物楼板之间＞15cm应采用脚手板或安全平网封闭 架体稳定 H≤24m，剪刀撑两端设置且净间距≤15m H＞24m，剪刀撑全高全长连续设置，剪刀撑拐角及中精美文档

m 检查结果 间每隔6跨距设置之字型横向斜撑 剪刀撑宽度不小于4跨且不应小于6米，斜杆与地面倾角应在45º～60º之间 架体高宽比不易大于2。 模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不得固定在脚手架上 卸料平台自成受力系统，不得与脚手架连接 横向 水平杆 在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏 作业层按铺设脚手板需要增加设置横向水平杆 扣件有复试检测报告 应采用外径48.3±0.5 mm，壁厚3.6±0.36mm的钢管，无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩40～65N·m 可调托撑螺杆外径≥ 36mm，支托板厚≥5mm，受压承载力≥40KN 通道 有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要求 材质 检查结论 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：①基础完工后及脚手架搭设前；②作业层施加荷载前；③每搭设完6～8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。

精美文档

LJA-C9-3-2

悬挑式钢管脚手架搭设验收表

施工单位 工程名称 已搭设高度 资料检查 检查 项目 专项方案验算结果 项目技术负责人、施工单位技术负责人、总监理工程师审核 H＞20m专家论证意见 人员 登高架设作业人员及持证上岗情况 现场检查 型钢悬挑梁宜采用双轴对称截面型钢，如工字钢，截面高度不小于160mm，钢梁间距按架体立杆纵距设置 钢梁固定端采用直径≥16mm 2个（对）及以上冷弯成型U形钢筋拉环或螺栓锚固于梁板结构上，结构强度不低于C20 立杆 钢梁固定段不小于悬挑段长度的1.25倍。钢梁外端宜采用直径≥基础 20mm圆钢吊环设置钢丝绳或钢拉杆与上一层结构作斜拉结 型钢悬挑梁与建筑结构采用螺栓钢压板连接固定时，钢压板尺寸不应小于100mm×10mm（宽厚）；采用螺栓角钢压板连接时，角钢规格不应小于63mm×63mm×6mm 立杆除顶层顶部外不得采用搭接 杆件 连接 剪刀撑搭接长度不小于1m，不少于2个扣件固定，各杆件伸出扣件大于100mm。对接扣件交错布置，拧紧扭力矩40～65N·m 连墙件 采用刚性拉结，二步三跨 连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置 作业层满铺脚手板 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应用安全平网封闭 架体 斜道1.2m处设上栏杆，中栏杆居中设置，挡脚板≥180mm封闭 作业层、高 作业层里排架体与建筑物楼板之间＞15cm应采用脚手板或安全平网封闭 检查内容 专项施工方案编制内容及要求 方案 检查结果 m 精美文档

剪刀撑全高全长连续设置，拐角及中间每隔6跨距设置之字型横向斜撑 架体稳剪刀撑宽度不小于4跨且不应小于6米，斜杆与地面倾角应在定 45º～60º之间 模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上 卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接 横向水在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏 平杆 作业层按铺设脚手板需要增加设置横向水平杆 扣件有复试检测报告 应采用外径48.3±0.5 mm，壁厚3.6±0.36mm的钢管，无弯曲、裂材质 纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩40～65N·m 可调托撑螺杆外径≥ 36mm，支托板厚≥5mm，受压承载力≥40KN 通道 有供人员上下的专用通道，搭设符合规范要求 检查 结论 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：①悬挑钢梁完工后及脚手架搭设前；②作业层施加荷载前；③每搭设完6～8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。

精美文档

LJA-C9-3-3

满堂钢管脚手架搭设验收表

工程名称 架体类型 资料检查 检查项目 方案 专项方案验算结果 施工单位技术负责人、总监理工程师审核 人员 特种作业人员持证上岗情况 现场检查 基础平整、夯实、有排水措施 立杆基础 应有底座、垫板并符合要求 有纵、横向扫地杆并符合要求 立杆间距、水平杆步距符合设计和规范要求 杆件锁件 杆件接长符合规范要求 杆件节点按要求紧固 作业层满铺脚手板，并设防护栏杆，外侧设不小于180mm挡脚板 架体防护 作业层脚手板下采用安全平网兜底，以下每隔10m采用安全平网封闭 架体四周与中部设置竖向剪刀撑或专用斜杆 架体稳定 按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆 架体高宽比不宜大于3 材质 荷载 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求 检查内容 脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符 检查结果 施工单位 已搭设高度 m 架体上的施工荷载、均布荷载、集中荷载应在设计及 规范允许范围内 有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要通道 求 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 检查 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 结论 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：本表格适用于门式、碗扣式、直插盘销式、承插盘扣式脚手架搭设验收。 精美文档

LJA-C9-3-4

承插型盘扣式脚手架检查验收表

工程名称 架体类型 资料检查 检查项目 检查内容 脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符 方案 专项方案验算结果 施工企业技术负责人、总监理工程师审核 人员 特种作业人员持证上岗情况 现场检查 架体基础平整、夯实、符合专项方案设要求 架体立杆底部设置垫板且垫板的规格符合规范要求 架体立杆底部按要求设置可调底座 按规范要求设置纵、横向扫地杆 采取排水措施 架体与建筑结构按规范要求设置连墙件 架体底层第一步水平杆处按规范要求设置连墙件且采用其它可靠措施固定 连墙件采用刚性杆件 架体稳定 按规范要求设置竖向斜杆或剪刀撑 竖向斜杆两端固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣结点处 斜杆或剪刀撑沿脚手架高度连续设置且角度符合要求 架体立杆间距、水平杆步距不超过设计或规范要求 按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆 检查结果 施工单位 已搭设高度 m 架体基础 杆件设置 精美文档

双排脚手架的每步水平杆，当无挂扣钢脚手板时按规范要求设置水平斜杆 脚手板满铺且铺设牢固、平稳 脚手板规格或材质符合要求 采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在水平杆上且挂钩处于锁住状态 架体搭设前已进行交底且有文字记录 架体分段搭设、分段使用已进行分段验收 架体搭设完毕办理验收手续 验收内容进行量化，并经责任人签字确认 架体外侧设置密目式安全网封闭且网间连接严密 架体防护 作业层防护栏杆符合规范要求 作业层外侧设置高度不小于180mm的挡脚板 作业层脚手板下用安全平网兜底且作业层以下每隔10m采用安全平网封闭 立杆竖向接长位置符合要求 剪刀撑的斜杆接长符合要求 钢管、构配件的规格、型号、材质或产品质量符合规范要求 钢管无弯曲、变形、锈蚀现象 设置人员上下专用通道 通道设置符合要求 脚手板 交底与验收 杆件连接 构配件材质 通道 检查 结论 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份

精美文档

LJA-C9-3-5

扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表

工程名称 施工单位 架体类型 已搭设高度 资料检查 m 检查项目 检查内容 脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符 检查结果 方案 专项方案验算结果 施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 人员 特种作业人员持证上岗情况 现场检查 基础平整、夯实、有排水措施 立杆宜设置底座、垫板 基础 有纵、横向扫地杆，按纵上、横下设置在立杆上，纵向扫地杆距立杆底端不大于200mm处连续设置 立杆间距、水平杆步距符合设计和规范要求 杆件 连接 剪刀撑搭接长度不小于1m，不少于2个扣件固定，立杆接长必须用对接扣件连接，对接扣件交错布置，紧固力矩40N～65N·m 架体作业层满铺脚手板，并设防护栏杆，外侧设不小于180mm挡脚板 防护 作业层脚手板下采用安全平网兜底，以下每隔10m采用安全平网封闭 架体四周与内部每6m～8m由底至顶设置连续竖向剪刀撑 水平剪刀撑宽度应为6m～8m。H<8m，架顶部设置连续水平剪刀撑；H架体≥8m，在底部、顶部及竖向间隔不超8m分别设置连续水平剪刀撑 稳定 架体高宽比大于2时，应在架体外侧四周和内部水平每隔6m～9m、竖向间隔4m～6m设置连墙件与建筑结构拉结或采取设置钢丝绳张拉固定等措施 材质 扣件有复试检测报告 精美文档

应采用外径48.3±0.5 mm，壁厚3.6±0.36mm的钢管；无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩40～65N·m 可调托撑螺杆外径≥ 36mm，支托板厚≥5mm，受压承载力≥40KN 荷载 荷载堆放均匀，架体上的施工荷载、均布荷载、集中荷载应在设计及规范允许范围内 通道 有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要求 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 检查 结论 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 精美文档

LJA-C9-3-6-1

附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表

工程名称 建筑面积 总包单位 安拆单位 序号 验收项目 结构形式 机位布置情况 项目经理 项目经理 验收内容及要求 各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接，如不汇交于一点，应进行附加弯矩计算 竖 向 主框架 各节点应焊接或螺栓连接 验收结果 1 2 3 相邻竖向主框架的高差≤30mm 桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆上、下弦连接采用焊接或螺栓连接 桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜采用节点板连接构造连接，节点板的厚度不得小于6 mm 4 水平支 承桁架 5 6 保 证 项 架体 目 构造 空间几何不可变体系的稳定结构 7 立杆支 架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处 承位置 立杆 应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术间距 规范》JGJ130中小于等于1.5m的要求 纵向水 应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术平杆的 规范》JGJ130中小于等于1.8m的要求 步距 剪刀撑 水平夹角应满足45º～60º 设置 8 9 10 精美文档

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 脚手板 架体底部铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、设置 铺牢，孔洞直径小于25mm 扣件柠 紧固力矩40～65N·m 紧力矩 每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支架 使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上 附墙 升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置 支架 附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈 附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求确定，但不得小于C10 架高≤5倍层高 架宽≤1.2m 保 证 支承跨度直线型≤7 m 项 架体构 目 造尺寸 支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离≤5.4m 水平悬挑长度不大于2m，且不大于跨度的1/2 升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度且不大于6m 水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角≥45o 防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上 每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用 防坠落 装置 防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上 应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于Φ25mm 防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件 架体全高×支承跨度≤110 m2 精美文档

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框架可靠连接 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最防倾覆 小间距不得小于2.8m或架体高度的1/4 设置 保 情况 应具有防止竖向主框架倾斜的功能 证 项 应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于目 5mm 同步装 连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统 置设置 情况 简支静定水平支承桁架，应采用水平高差同步自控系统，若设备受限时可选择限制荷载自控系统 采用钢板网或穿孔板封闭严密 一 防护栏杆高度为1.2m 般 防护 项 设施 挡脚板高度为180mm 目 架体底层脚手板铺设严密，与墙体无间隙 总包单位 专业承包单位 租赁单位 验收结论 验收人员 签字 安拆单位 符合要求，同意使用（ ） 不符合要求，不同意使用（ ） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：①安装使用前；②提升或下降前；③提升、下降到位，投入使用前。

精美文档

LJA-C9-3-6-2

附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表

工程名称 建筑面积 总包单位 安拆单位 序 号 1 2 3 检查项目 结构形式 机位布置情况 项目负责人 项目负责人 标准 检查结果 支承结构与工程结构连接处达到专项方案计算值，且≥C10 混凝土强度 每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座 附墙支架 设置情况 附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置 单跨升降式可采用手动葫芦；整体升降式应采用电动葫芦或液压设备；应启动灵敏，运转可靠，旋转方向正确；控制柜工作正常，功能齐备 防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上 保 证 项 目 每一升降点不得小于一个，在使用和升降工况下都能起作用 防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上 4 升降装置 设置情况 5 6 7 8 9 防坠落装置 设置情况 应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如 设置方法及部位正确，灵敏可靠，不应人为失效和减少 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于Φ25mm 防倾覆装置 防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接设置情况 的可滑动的导向件 10 11 精美文档

12 防倾覆装置 在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与设置情况 竖向主框架可靠连接 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件防倾覆设置情况 之间的最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/4 保 证 项 目 建筑物的障 无障碍物阻碍外架的正常滑升 碍物清除情况 架体构架上 应全部拆除 的连墙杆 塔吊或施工 符合专项施工方案规定 电梯附墙装置 专项施工方案 符合专项施工方案规定 操作人员 一 般 项 目 经过安全技术交底并持证上岗 13 14 15 16 17 18 19 20 21 运行指挥人 人员已到位，设备工作正常 员、通讯设备 监督检查人员 总包单位和监理单位人员已到场 电缆线路、 符合《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46的开关箱 标准，对线路负荷的计算要求；设置专用的开关箱 总包单位 分包单位 租赁单位 检查 结论 检查人 签字 安拆单位 符合要求，同意使用（ ） 不符合要求，不同意使用（ ） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：①安装使用前；②提升或

下降前；③提升、下降到位，投入使用前。

精美文档

LJA-C9-3-7

高处作业吊篮使用验收表

工程名称 建筑面积 总包单位 租赁单位 安拆单位 序号 检查项目 结构形式 机位布置情况 项目负责人 项目负责人 项目负责人 标准 悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定 1 悬挑悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要 检查结果 机构 求 悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重件足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求 吊篮吊篮平台组装符合产品说明书要求 2 保证项目 平台 吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物 连接螺栓无遗漏并拧紧 供电系统符合《施工现场临时用电安全技术规范》要操控3 系统 电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠 电缆无破损裸露，收放自如 安全锁灵敏可靠，在标定有效期一年内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～ 8°锁绳 4 安全独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁装置 绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠 行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠 求 精美文档

超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定 动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品保 证 项 目 钢丝绳 说明书要求 钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物 钢丝绳的安装稳妥可靠 人员 安装、操作人员应持证上岗，吊篮内不得超过两人施工作业 吊篮安装和施工组织方案 6 一 般 项 目 技术资料 防护架钢结构构件产品合格书 产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称） 防护 施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识 检查人 签字 总包单位 分包单位 租赁单位 5 7 检查结论 安拆单位 符合要求，同意使用（ ） 不符合要求，不同意使用（ ） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：高处作业吊篮在施工现场初次安装或安装位置变动时使用前应进行验收。 精美文档

LJA-C9-4

模板支架验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-4-1

混凝土模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录

工程名称 楼层高度 资料检查 检查项目 检查内容 检查结果 现场检查 扣件有复试检测报告 材质 钢管外径48.3±0.5mm，壁厚3.6±0.36mm；无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，拧紧扭力矩40～65N·m 立杆 符合方案要求，且不宜大于1.2m 间距 步距 符合方案要求，且不大于1.8m 搭设前立杆位置定位放线 立杆底部基础承载力满足要求 立杆垂直度偏差不大于规范要求 立杆 梁底应搭设立杆 稳定 立杆伸出顶层水平杆的长度不大于500mm 螺杆直径不小于36mm，与立杆内径间隙不大于3mm 可调支托伸出钢管的长度不宜超过300mm，插入立杆内的长度不小于150mm 水平杆采用对接，连续设置 整体 水平杆件 距立杆底部不大于200mm设纵、横向扫地杆 稳定 可调支托底部的立杆顶部沿纵、横向设置一道水平拉杆 m 施工单位 专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他方案编节点详图） 制情况 施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板 交底 安全技术交底符合要求 人员 特种作业人员持证上岗情况 精美文档

搭接长度不小于1m 在架体外侧周边及内部纵、横向每5m～8m，应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为 剪刀撑 5m～8m （满堂支在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置连续水平剪刀撑架） 撑。当支撑高度超过8m，或施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的支撑架，扫地杆的设置层应设置水平剪刀撑，水平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过8m 水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢或拉连墙件 紧拉牢 立杆高度超过5m时，在立杆周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m、竖向间距2～3m与建筑结构设置一个固结点 泵送管道严禁与模板支撑连接 荷载堆荷载堆放均匀，符合方案规定 放 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 检查结论 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日

精美文档

LJA-C9-4-2

混凝土高大模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录

工程名称 施工单位 标准层高 资料检查 检查项目 检查内容 检查结果 现场检查 钢管外径48.3±0.5mm，壁厚3.6±0.36mm。无弯曲、裂纹、材质 压扁、锈蚀，扣件不脆裂，拧紧扭力矩40～65N·m，扣件有复试检测报告 立杆 符合方案且不宜大于0.9m 间距 步距 符合方案且不大于1.5m 搭设前立杆位置定位放线 立杆底部基础承载力满足要求 立杆垂直度偏差不大于规范要求 立杆应采用对接，相邻两立杆对接接头应不在同步内，接头立杆 沿竖向错开不小于500mm 稳定 梁底应搭设立杆 立杆伸出顶层水平杆的长度不大于500mm 螺杆直径不小于36mm，与立杆内径间隙不大于3mm 可调支托伸出钢管的长度不宜超过300mm，插入立杆内的长度不小于150mm 水平杆采用对接，连续设置 距立杆底不大于200mm，设纵、横扫地杆 整体 水平杆件 层高8～20m，在最顶步距两水平拉杆中间加设一稳定 道水平拉杆；大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间分别增加一道 精美文档

m 方案编制情况 施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板 经专家论证，有书面审查报告 交底 安全技术交底符合要求 人员 特种作业人员持证上岗情况 专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他节点详图） 不小于1m 每隔10m左右，设置宽度4～6m连续式剪刀撑，与地面夹角45～60º ，相邻增加之字斜撑 当立杆纵、横间距为0.6m×0.6m～0.9 m×0.9m（含0.6m×0.6m，0.9 m×0.9m）时，在架体外侧周边及 内部纵、横向每5跨（且不小于3m），应由底至顶剪刀撑 设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为5跨 （满堂支 当立杆纵、横间距为0.4m×0.4m～0.6 m×0.6m（含撑架） 0.4m×0.4m）时，在架体外侧周边及内部纵、横向每3m～3.2m应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为3m～3.2m 在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置水平剪刀撑。水平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过6m，剪刀撑宽度应为3m～5m 水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢或拉连墙件 紧拉牢 支架立柱高度超过5m时，在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距6～9m、竖向间距2～3m与建筑结构设置一个固结点 泵送管道严禁与模板支撑连接 荷载堆荷载堆放均匀，符合方案规定 放 结论 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 精美文档

LJA-C9-4-3

碗扣式满堂支撑体系验收记录

施工单位 工程名称 标准层高 资料检查 检查项目 检查内容 模板支撑体系工程应有专项施工方案，审核手续完备、有效 或跨度超过18米，施工总荷载大于15kN/m2，方案编 高度超过8m，专项方案应经过专制情况 或集中线荷载大于20kN/m的支撑体系，家论证 施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 交底 人员 安全技术交底符合要求 特种作业人员持证上岗情况 现场检查 材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证、产品性能检验报告，构配件有使用前的复验合格记录 材质 可调底座和可调托撑丝杆直径、与螺母配合间隙及材质符合规范要求 架体 稳定 竖向专用斜杆或八字形斜撑应沿脚手架高度连续设置 泵送管道严禁与模板支撑连接 立杆基础必须坚实，满足立杆承载力要求 构 造 要 求 立杆底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位 碗头接头紧固，可调底座及可调托撑丝杆与螺母捏合长度不得少于4-5扣，插入立杆内长度不得小于150mm，可调丝杆的伸出长度不得大于300mm；立杆垂直度小于L /200，最大允许偏差应小于100mm 顶部水平杆以上的自由端长度不得超过700mm 杆 步距、纵距、横距搭设误差符合规范要求 精美文档

m 检查结果 件 联 接 立杆上碗扣是否可靠锁紧、限位销是否焊紧 碗扣支架总体稳定，构造措施按方案执行 荷载堆放 荷载堆放均匀，符合方案规定。 检查结论 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 精美文档

LJA-C9-4-4

直插盘销式模板支架施工验收记录

施工单位 工程名称 标准层高 资料检查 检查项目 检查内容 专项施工方案编制内容及要求 方案 专项方案验算结果 施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 经专家论证，有书面审查报告 交底 安全技术交底符合要求 人员 特种作业人员及持证上岗情况 现场检查 钢管规格48.3mm，外径允许偏差±0.5mm，壁厚允许偏差±10%t；表面应平直光滑，不应有裂缝、结疤、分层、错位、硬弯、毛刺、压痕和深的划痕；外表面的锈蚀深度≤0.18mm外壁应刷防锈漆，内壁宜刷防锈漆 连接盘和直插头表面应平整，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；连接盘高度、厚度均不得小于 10mm，板厚允许偏差±10%；水平杆材质 直插头长度不应小于 100mm，下伸的长度不应小于 50mm 立杆连接套管材料与钢管要求一致，焊缝应饱满，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；套管长度不应小于 160mm，可插入长度不应小于110mm，允许偏差±5mm 可调支托外径允许偏差±0.5mm；焊缝应饱满，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；可调支托受压承载力设计值不应小于 40kN 方案 允许 要求 检查内容 偏差 实际情况 （mm（mm） ） 2‰且≤立杆垂直度 30mm 水平杆水平度 步距 3‰ ±10 检查结果 m 杆件间距 纵、横距 ±5 不小于 水平杆抗拔力 800N 立杆间距 符合方案且不大于1.2m 水平杆 符合方案且不大于1.8m 步距 精美文档

搭设前立杆位置定位放线 立杆底部基础承载力满足要求 立杆接头应采用带专用外套管的立杆对接，外套管开口朝下；立杆的插接接头应交错布置，两根相邻立杆的接头不得设置在同步立杆稳定 内 梁底应搭设立杆 可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度严禁超过 650mm 可调支托座螺杆伸出长度不应超过 300mm ，插入立杆的长度不应小于150mm 可调托座上的主楞梁应居中，其间隙每边不大于 3mm 模板支架应设置纵向和横向扫地杆， 底步水平杆作为扫水平杆地杆距地高度，不宜超过 550mm 件 水平杆应纵横向与立杆连接 插销销采用不小于 Φ4mm 的插销插入直插头下端的插销孔，保紧情况 证盘销节点水平杆的抗拔力不小于 800N 剪刀撑的斜杆接长应采用搭接，搭接长度不应小于 1000mm ，并应采用不少于 2 个旋转扣件等距离固定 模板支架外侧四周应连续布置竖向剪刀撑；模板支架中间应在纵向、 横向分别连续布置竖向剪刀撑；竖向剪刀 撑间隔应大于 6 跨，且不大于 6000mm ；每个剪刀撑剪刀撑 的跨数不应超过 6 跨，且宽度不大于 6000mm （满堂当模板支架支撑高度超过 5m 时，顶步应连续设置水平支撑架） 剪刀撑，底步宜连续设置水平剪刀撑；水平剪刀撑的间整体稳定 隔层数不应大于 6 步且不大于6000mm，每个剪刀撑的跨数不应超过 6 跨，且宽度不大于6000mm；水平剪刀撑应采用旋转扣件每跨与立杆或水平杆固定，旋转扣件宜靠近主节点 当有既有结构时，模板支架应与既有结构可靠连接 竖向连接间隔不应超过 2 步，优先布置在有水平剪刀撑 的水平杆层 连墙件 水平方向连接间隔不宜大于 8m 当遇柱时，宜采用扣件式钢管抱柱拉结 水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢 泵送管道严禁与模板支撑连接 荷载堆放 荷载堆放均匀，未超过方案规定 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 结论 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 精美文档

LJA-C9-5

高处作业设施验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-5-1

高处作业设施验收表

工程名称 施工单位 安全帽 作业人员均按规定正确佩戴安全帽 安全带 高处作业人员均按规定使用安全带 安全网 密目网张挂高度高于作业面1.5m以上 □ 绑扎牢固、网面无明显破损 出入口、地面通道上部安装防护棚，防护棚为落地式双层结构，宽度大于通安全通道 道口，两侧应采取封闭措施 作业面边沿应设置连续的临边防护设施 楼梯口和梯段边安装防护栏杆 未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆 临边防护 基坑周边、阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，均安装防护栏杆 防护栏杆下边设置严密固定的高度不低于180mm的挡脚板 边长＜500mm，可用竹胶板等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动 500mm≤边长＜1500mm，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并水平在其上满铺竹笆或脚手板，也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋网构成洞口 防护网 洞口防护 边长≥1500mm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网 落地式竖向洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设高度≥180mm挡脚竖向板 洞口 电梯井内每层搭设硬防护，或不大于10m设置一道安全平网 悬空作业处应设置防护栏杆或其他安全措施 悬空作业人员应系挂安全带、佩带工具袋，所使用索具、吊具应经验收 移动式操轮子与平台的连接应牢固可靠，立柱底端距离地面不得超过80mm 作平台 按设计和规范要求组装，铺板应严密，四周设防护栏杆，有登高扶梯 悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算 悬挑式物料平台下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上 悬挑式物钢丝绳应在平台两侧各设置前后两道，固定点分别设置 料钢平台 平台两侧必须安装防护栏杆，并在内、外侧明显处设置荷载限定标牌 平台台面、平台与建筑结构间铺板严密、牢固 悬空作业 □合格 □不合格 检查 结论 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：1、在“□”内，合格的打“√”，不合格的打“×”；缺项的留空不填。 2、每周应进行一次高处作业设施检查验收， 悬挑式物料钢平台如有位置变

动时，应重新进行验收。

精美文档

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ LJA-C9-6

塔式起重机验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-6-1

塔机基础验收表

工程名称 规格型号 设备编号 生产厂家 基础与建筑的平面图（注明各测试点的标高） 固定式 测试要求 基础水平超测，平面度符合本机说明书要求 基础承载力符合本机说明书要求 基础排水措施 基础与建筑物平面图（注明各测试点） 详见《施工现场平面布置图》 测试结果 轨道行走式 路基承载力及碎石铺设 路基排水设施，措施 测试要求 测试结果 轨道接地及轨距拉杆设置，轨距偏差情况 钢轨接头间隙及高差，与另一侧钢轨接头的错开距离不应小于1.5m 轨道顶面纵、横方向上的倾斜度，轨道顶面任意两点的高差 轨道终端缓冲止挡器的设置 验 收 结 论 □合格 □不合格 安装负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 注：此表后附基础与建筑的平面图、地基隐蔽验收记录、钢筋隐蔽工程验收表，砼试验报告。

精美文档

LJA-C9-6-2

塔式起重机安装自检表

设备型号 设备生产厂 工程名称 工程地址 设备编号 出厂日期 安装单位 安装日期 资料检查项 序号 1 2 3 检查项目 隐蔽工程验收单和混凝土强度报告 安装方案、安全技术交底记录 塔式起重机转场保养作业单或新购设备的进场验收单 要求 齐全 齐全 齐全 结果 备注 基础检查项 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检验项目 地基允许承载能力（KN/m2） 基坑围护形式 塔式起重机距基坑边距离（m） 基础下是否有管线、障碍物或不良地质 排水措施（有、无） 基础位置、标高及平整度 塔式起重机底架的水平度 行走式塔式起重机导轨的水平度 塔式起重机接地装置的设置 其他 实测数据 结果 备注 精美文档

塔式起重机安装自检表 续表1

安装前零部件检查项 名称 序号 1 检查项目 钢结构 要求 钢结构齐全、无丢失、无变形、开焊、裂纹，结构表面无严重锈蚀，油漆无大面积脱落 减速机、卷扬机、制动器、回转机构、液压顶升系统部件齐全，工作正常 无裂纹、变形、严重锈蚀、钩身无补焊、钻孔现象 完好、无断股、断丝不超过规范要求 结果 备注 2 3 4 5 6 7 8 9 机构传动 吊钩 钢丝绳 滑轮 安全装置 电气 油料 其它部件 零 部 件 完好、转动灵活、无卡、塞现象 各限位装置、保险装置齐全、牢 固、动作灵敏 电缆无破损，控制开关无损坏、 丢失、开关灵敏 各部油箱油量、油质符合本机说明书要求，油路畅通无泄漏、堵 塞现象 齐全，无损坏、丢失

精美文档

塔式起重机安装自检表 续表2

机械检查项 名称 序号 1 检查项目 登记编号牌和产品标牌 要求 齐全 尾部与建（构）筑物及施工设施之间的距离不小于0.6m 标 识 与 环 境 两台塔式起重机之间的最小架设距离应保证处低位塔式起重机的起重臂端部与另一塔式起重机的塔身之间至少有2m的塔式起重机与距离；处于高位塔式起重机的周围环境关系 最低位置的部件与低位塔式起重机中处于最高位置部件之间的垂直距离不应小于2m 与输电线的距离应不小于《塔式起重机安全规程》GB5144的规定 3* 4 5 金 属 结 构 件 6 主要结构件 主要连接螺栓 无可见裂纹、严重锈蚀和明显变形 齐全，规格和预紧力达到使用说明书要求 结果 备注 2* 主要连接销轴 销轴符合出厂要求，连接可靠 过道、平台、符合《塔式起重机安全规程》栏杆、踏板 GB5144的规定 梯子、护圈、符合《塔式起重机安全规程》休息平台 GB5144的规定 附着装置 设置位置和附着距离符合方案规定，结构形式正确，附墙与建筑物连接牢固 无明显变形，焊缝无裂纹 7 8 9 附着杆 精美文档

塔式起重机安装自检表 续表3

机械检查项 名称 序号 10 11 12 13* 在空且风不大3m/s态下 载速于状检查项目 要求 结果 备注 金 属 结 构 件 独立状态塔身（或塔身轴心线对支承面附着状态下最高得垂直度≤4/1000 附着点以上塔身） 附着状态下最高塔身轴心线对支承面附着点以下塔身 得垂直度≤2/1000 内爬式塔式起重机的爬升框与支承钢梁、支承钢梁与建筑连接可靠 结构之间的连接 平衡阀或液压锁与油缸间连应设平衡阀或液压锁，接 且与油缸用硬管连接 自升式塔式起重机载正常加节、降节作业时，应具有可靠的防止爬升装置在塔身支承中或油缸端头从其连接结构中自行（非人为操作）脱出的功能 对回转处不设集电器供电的塔式起重机，应设置正反两个方向回转限位开关，开关动作时臂架旋转角度应不大于±540° 灵敏可靠，限制值<额定载荷110%，显示误差≤±5% 对动臂变幅和小车变幅的塔式起重机，当吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800mm处时，应能立即停止起升运动 灵敏可靠，限制值<额定载荷110%，显示误差≤±5% 爬 升 与 回 转 14 爬升装置防脱功能 15 回转限位器 16* 起重力矩限制器 起 升 系 统 17* 起升高度限位 18 起重量限制器 精美文档

塔式起重机安装自检表 续表4

机械检查项 名称 序号 19 20 21 变 幅 系 统 检查项目 小车断绳保护装置 小车断轴保护装置 小车变幅检修挂篮 要求 双向均应设置 应设置 连接可靠 结果 备注 22* 对小车变幅的塔机，应设置小车行程限位开关和终端缓冲装小车变幅限位和终端置。限位开关动作后应保证小止档装置 车停车时其端部距缓冲装置最小距离为200mm 动臂变幅有最大和最小变幅度限位器，限制范围符合使用说明书要求；防止臂架反弹后翻得装置牢固可靠 23* 动臂式变幅限位和防臂架后翻装置 24 吊钩 钩体无裂纹、磨损、补焊，危险截面，钩筋无塑性变形 25 吊钩防钢丝绳脱钩装应完整可靠 置 滑轮应转动良好。出现下列情况应报废：1、裂纹或轮缘破损；2、滑轮绳槽壁厚磨损量达原壁厚的20%；3、滑轮槽底的磨损量超过相应钢丝绳直径的25% 机 构 及 零 部 件 26 滑轮 27 应完整、可靠。该装置与滑轮滑轮上的钢丝绳防脱最外缘的间隙不应超过钢丝绳装置 直径的20% 卷筒壁不应有裂纹，筒壁磨损量不应大于原壁厚的10%；多层缠绕的卷筒，端部应有比最外层钢丝绳高出2倍钢丝绳直径的凸缘

28 卷筒 精美文档

塔式起重机安装自检表 续表5

机械检查项 名称 序号 检查项目 要求 卷筒上钢丝绳应排列有序，设有防钢丝绳脱槽装置。该装置与卷筒最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20% 见表A钢丝绳检查项 符合使用说明书规定 穿绕正确，润滑良好，无干涉 起升、回转、变幅、行走机构都应配备制动器，制动器不应有裂纹、过度磨损、塑性变形、缺件等缺陷。调整适宜，制动平稳可靠 固定牢固，运行平稳 防护罩齐全 非自动复位，有效，且便于司机操作 主电路和控制电路的对地绝缘电阻不应小于0.5MΩ 接地系统应便于复核检查，接地电阻不大于4Ω 单独设置并有警示标志 完好 不得作为载流回路 无破损，老化。与金属接触处有绝缘材料隔离。移动电缆有电缆卷筒或其他防止磨损措施 塔顶高度大于30m且高于周围建筑物时应安装，该指示灯的供电不应受停机的影响 结果 备注 29 卷筒上的钢丝绳防脱装置 30 钢丝绳完好度 31 钢丝绳端部固定 变 幅 系 统 32 钢丝绳穿绕方式、润滑与干涉 33 制动器 34 传动装置 35 有可能伤人的活动零部件外露部分 36* 紧急断电开关 37* 绝缘电阻 38 接地电阻 机 构 及 零 部 件 39 塔式起重机专用开关箱 40 声响信号器 41 保护零线 42 电源电缆与电缆保护 43 障碍指示灯 精美文档

塔式起重机安装自检表 续表6

机械检查项 名称 序号 44 45 变 幅 系 统 46 47 48 49 机 构 及 零 部 件 检查项目 行走轨道端部止挡装置与缓应设置 冲 行走限位装置 防风夹轨器 排障清轨板 钢轨接头位置及误差 轨距误差及轨距拉杆设置 制停后距止挡装置≥1m 应设置，有效 清轨板与轨道之间的间隙不应大于5mm 支承在道木或路基箱上时，两侧错开≥1.5m；间隙≤4mm；高差≤2mm <1/1000且最大应<6mm；相邻两根间距≤6m 齐全，清晰 要求 结果 备注 50* 性能标牌（显示屏） 51* 52 53 门窗和灭火器、雨刷等附属齐全，有效 设施 按《施工升降机》GB/T10054和《施工升降可升降司机室或乘人升降机 机安全规程》GB10055检查 平衡重、压重 风速仪 安装准确，牢固可靠 臂架根部铰点高于50m时应设置 钢丝绳检查项 其他 54 序号 检验项目 报废标准 实测 结论 备注 1 钢丝绳磨钢丝绳实测直径相对于公 损量 称直径减少7%或更多时 常用规格钢丝绳规定长度内达到报废标准的断丝数 2 钢制滑轮上工作的圆股钢丝绳、抗扭钢丝绳中断丝根数的控制标准参照《起重机 用钢丝绳检验和报废实用规范》GB/T5972 精美文档

塔式起重机安装自检表 续表7

钢丝绳检查 序号 检验项目 报废标准 出现波浪形时，在钢丝绳长度不超过25d范围内，若波形幅度值达到4d/3或以上，则钢丝绳应报废 笼状畸变、绳股挤出或钢丝挤出变形严重的钢丝绳应钢丝绳的报废 变形 钢丝绳出现严重的扭结、压扁和弯折现象应报废 实测 结果 备注 3 绳径局部严重增大或减小均应报废 其他情况描述 4 检查结果 验收结论 保证项目 一般项目不合格项不合格项 资料 数 数 □合格 □不合格 安装负责人（签字）： 检验人员（签字）： 年 月 日 注：1 表中项目打*的为保证项目，其他为一般项目； 2 表中打“—”的表示该处不必填写，而只需在相应“备注”中说明即可； 3 对于不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对于要求量化的参数应按规定量化在备注栏内；

4 表中d表示钢丝绳公称直径；

5 钢丝绳磨损量=【（公称直径—实测直径）/公称直径】x100%。

精美文档

LJA-C9-6-3

塔式起重机安装验收表

工程名称 塔式 起重机 型号 幅度 设备编号 m 起重力矩 KN·m m 验收要求 部件、附件、连接件安装齐全，位置正确 起升高度 最大 起重量 各道附 着间距 T 塔高 m 附着道数 结果 m m 与建筑物水平附着距离 验收 部位 塔式起重 螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开 机结 金属构件无裂纹、变形、开焊 构 压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求 地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确 基础周围有排水措施 路基箱或枕木铺设符合要求，夹板、道钉使用正确 基础 钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于1/1000 与轨塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求 道 止挡装置距钢轨两端距离≥1m 行走限位装置距止挡装置距离≥1m 轨接头间距不大于4mm，接头高低差不大于2mm 钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好 钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准 钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准 机构 各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象 及零部件 吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠 各机构转动平稳、无异常响声 各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确 制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常 精美文档

塔式起重机安装验收表 续表1

验收 部位 验收要求 锚固框架安装位置符合规定要求 塔身与锚固框架固定牢靠 附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠 附着 垫铁、锲块等零部件齐全可靠 锚固 最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000 独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000 附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求 供电系统电压稳定、正常工作、电压（380±10%）V 仪表、照明、报警系统完好、可靠 电气 控制、操纵装置动作灵活、可靠 系统 电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求 电气系统对地的绝缘电阻不大于0.5MΩ 起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5% 力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±5% 回转限位器灵敏可靠 行走限位器灵敏可靠 安全 变幅限位器灵敏可靠 限位与保超高限位器灵敏可靠 险装 顶升横梁防脱装置完好可靠 置 吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠 滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠 小车断绳保护装置灵敏可靠 小车断轴保护装置灵敏可靠

结果 精美文档

塔式起重机安装验收表 续表2

验收 部位 验收要求 布设位置合理，符合施工组织设计要求 与架空线最小距离符合规定 环境 两台塔机距离，低位的起重机臂架端部与另一台塔身之间间距至少2m，高位起重机最低位置的部件与低位塔机中处于高位部件之间的垂直距离不得小于2m 塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6m 其他 塔顶高于30m起重机应在塔顶和两臂端安装红色障碍灯 臂架根部铰点高度＞50m，起重机应在顶部安装风速仪 安装单位验收意见： 签章： 日期： 结果 产权单位验收意见： 签章： 日期： 使用单位验收意见： 签章： 日期： 监理单位验收意见： 签章： 日期： 总承包单位验收意见： 签章： 日期： 精美文档

LJA-C9-6-4

塔式起重机运行、交接班记录

试车检查记录

工程名称 使用单位 设备型号 备案登记号 检查结果代号说明 =不合格 √=合格 ○=整改后合格 ×检 查 项 目 及 要 求 路基与轨道符合要求 各部结构无变形，螺栓紧固，焊缝无裂纹和开焊 减速机润滑油质，油量符合要求 接通电源前各控制开关应处于零位，操作系统灵活准确，电气元件牢固正常 制动器动作灵活，制动可靠 吊钩及各部滑轮转动灵活，无卡塞现象 各部钢丝绳应完好，固定端牢固，缠绕整齐 安全保护装置灵敏可靠。 附着装置安全可靠 空载运转一个作业循环，机构无异常 结 果 本班司机（签字）： 年 月 日 精美文档

交 接 班 记 录

本班设备运行情况： 本班设备作业项目及内容： 本班应注意的事项： 交班司机（签字）： 接班司机（签字）： 交接时间：

年 月 日 时 分 1、严禁操作着无证上岗。 2、严禁超载和违法操作规程。

3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。 4、交接班时，必须由交班司机和接班司机分别签字，严禁代签。 5、交接时间准确。

精美文档

LJA-C9-6-5

塔式起重机每月检查表

工程名称 设备编号 塔式 起重机 起重幅度 m 力矩 与建筑物水平附着距离 型号 验收 部位 KN·m m 验 收 要 求 部件、附件、连接件安装齐全，位置正确 塔式起重螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开 机结 结构无变形、开焊、疲劳裂纹 构 压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求 地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确 基础周围有排水措施 路基箱或枕木铺设符合要求、夹板、道钉使用正确 基础与轨道 钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于1/1000 塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求 止挡装置距钢轨两端距离≥1m 行走限位装置止挡装置距离≥1m 轨接头间距不大于4mm，接头高低差不大于2mm 钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好 钢丝绳规格正确、断丝和磨损未达到报废标准 钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准 机构各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象 及零部件 吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠 各机构转动平稳、无异常响声 各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确 制动器动作灵活可靠、联轴节连接良好，无异常 起升 高度 最大 起重量 各道附着间距 m t 塔高 m 结果 m 附着道数

精美文档

塔式起重机每月检查表 续表1

验收 部位 验 收 要 求 锚固框架安装位置符合规定要求 塔身与锚固框架固定牢靠 附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠 结果 附着垫铁、锲块等零部件齐全可靠 锚固 最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的 2/1000 独立状态和附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度 不得大于4/1000 附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求 供电系统电压稳定、正常工作、电压（380±10%）V 仪表、照明、报警系统完好、可靠 电气控制、操纵装置动作灵活、可靠 系统 电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧 急开关符合要求 电气系统对地的绝缘电阻不小于0.5MΩ 起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±0.5% 力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的±0.5% 回转限位器灵敏可靠 行走限位器灵敏可靠 变幅限位器灵敏可靠 安全限位与保险装置 超高限位器灵敏可靠 顶升横梁防脱装置完好可靠 吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠 滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠 小车断绳保护装置灵敏可靠 小车断轴保护装置灵敏可靠 升降驾驶室乘人梯笼限位器灵敏可靠 驾驶室防坠保险装置和避雷器齐全可靠 精美文档

塔式起重机每月检查表 续表2

验收 部位 验 收 要 求 与架空线最小距离符合规定 结果 环境 塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的 安全距离不小于0.6m 已落实持证专职司机 有专人指挥并持有上岗证书 机操、指挥人员上岗挂牌已落实 其它 机械性能挂牌已落实 塔式起重机夹轨钳齐全有效 驾驶室能密闭、门窗玻璃完好，门能上锁 塔式起重机油漆无起壳、脱皮，保养良好 验收 结论 施工总承包单位（章） 验收人员（签字）： 年 月 日 监理单位（章） 验收人员（签字）： 年 月 日 使用单位（章） 验收人员（签字）： 年 月 日 产权单位（章） 验收人员（签字）： 年 月 日 注：1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。 2、本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份。 精美文档

LJA-C9-7

物料提升机 验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-7-1

物料提升机安装验收表

工程名称 施工单位 设备型号 安装高度 安装时间 验收项目 验收内容及要求 1）基础承载力符合要求 2）基础表面平整度符合说明书要求 1、基础 3）基础混凝土强度等级符合要求 4）基础周边有排水设施 5）与输电线路的水平距离符合要求 1）各标准节无变形，无开焊及严重锈蚀 2、导轨架 2）各节点螺栓紧固力矩符合要求 3）导轨架垂直度≤0.15%，导轨对接阶差≤0.15mm 1）卷扬机卷筒节径与钢丝绳直径的比值≥30 2）吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于3圈 3、动力系统 3）曳引轮直径与钢丝绳的包角≥150° 4）卷扬机（曳引机）固定牢固 5）制动器、离合器工作可靠 安装单位 项目负责人 设备编号 附着形式 实测 结果 结论 （合格√，不合格×） 精美文档

物料提升机安装验收表 续表1

验收项目 验收内容及要求 1）钢丝绳安全系数符合设计要求 2）钢丝绳断丝、磨损未达到报废标准 4、钢丝绳 与滑轮 3）钢丝绳及绳夹规格匹配，坚固有效 4）滑轮直径与钢丝绳直径的比值≥30 5）滑轮磨损未达到报废标准 5、吊笼 1）吊笼结构完好，无变形 2）吊笼安全门开启灵活有效 1）供电系统正常，电源电压380V±5% 6、电气系统 2）电气设备绝缘电阻值≥0.5MΩ，重复接地电阻值≤10Ω 3）短路保护、过电流保护和漏电保护齐全可靠 1）附墙架结构符合说明书的要求 7、附墙架 2）自由端高度、附墙架间距≤6m，且符合设计要求 1）缆风绳的设置组数及位置符合说明书要求 8、缆风绳 与地锚 2）缆风绳与导轨架连接处有防剪切措施 3）缆风绳与地锚夹角在45o～60o之间 4）缆风绳与地锚用花篮栓连接 1）防坠安全器在标定期限内，且灵敏可靠 9、安全与 防护装置 2）起重量限制器灵敏可靠，误差值不大于额定值的5% 3）安全停层装置灵敏有效 4）限位开关灵敏可靠，安全越程≥精美文档

实测 结果 结论 （合格√，不合格×） 3m 精美文档

物料提升机安装验收表 续表2

验收项目 验收内容及要求 5）进料门口、停层平台门高度及强度符合要求，且达到工具化、标准化要求 9、安全与 防护装置 6）停层平台及两侧防护栏杆搭设高度符合要求 7）进料口防护棚长度≥3m，且强度符合要求 验收结论： 总承包单位（盖章）： 验收日期： 年 月 日 施工总承包单位 安装单位 使用单位 产权单位 监理单位 验收人（签字）： 验收人（签字）： 验收人（签字）： 验收人（签字）： 验收人（签字）： 实测 结果 结论 （合格√，不合格×） 精美文档

LJA-C9-7-2

物料提升机运行交接班记录

试 车 检 查 记 录

工程名称 设备型号 检查结果代号说明 使用单位 备案登记号 =不合格 √=合格 ○=整改后合格 ×检查项目及要求 结果 架体稳定，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊 缆风绳受力均衡，张紧适度，地锚无松动 连墙杆牢固，无变形 吊篮（笼）完好无变形、开焊，笼门开关灵活，各部防护齐全 提升钢丝绳完好，固定端牢固 各限位器灵敏可靠，保险装置、保护设施齐全有效 料台及防护门符合要求，地面进料口防护棚、防护门、卷扬机操作棚符合要求 联络信号清晰准确 按钮开关灵敏可靠 空车升降试验，机构无异常 本班操作人员（签字）： 年 月 日 精美文档

交 接 班 记 录

本设备运行情况： 本班设备作业项目及内容： 下一班应注意的事项： 交班操作人员（签字）： 交接时间： 年 月 日 时 分 1、严禁操作着无证上岗。 2、严禁超载和违法操作规程。

3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。 4、交接班时，必须由交班操作人员和接班操作人员分别签字，严禁代签。 5、交接时间准确。

精美文档

接班操作人员（签字）： LJA-C9-7-3

物料提升机每月检查表

工程名称 规格型号 出厂编号 备案编号 检查项目及要求 无不均匀沉降，周边无开挖，无积水杂物。 基础 应设符合要求防护围栏、围栏门及防护棚。 制造厂家 出厂日期 安装时间 检查结果 主要受力构件无缺失、无变形和其它形式的破坏。 金属结构 连接件、紧固件无缺失或明显松动。 安全停靠装置：吊笼运行到位时，停靠装置将吊笼定位。该装置应能可靠地承担吊笼自重、额定荷载及运料人员和 装卸物料时的工作荷载。 断绳保护装置：当吊笼悬挂或运行中发生断绳时，应能可靠地将其停住并固定在架体上，且不能对导轨造成永久性 损坏。 安全保护 装置 上极限限位器：该装置应安装在吊笼允许提升的最高工作位置。吊蓝最高点至天梁最低点之间的距离应不小于3m。 当吊笼上升达到限定高度时，限位器动作，切断电源。 紧急断电开关：紧急断电开关应该设在便于司机操作的位 置。在紧急情况下，应能及时切断提升机的总控制电源。 精美文档

物料提升机每月检查表 续表

检查项目及要求 安全保护 超载限制器：当荷载达到额定荷载的90%时，应能发出报 装置 警信号，荷载超过额定荷载时，切断起升电源。 停层 各停层应设置层门和停层防护栏杆。 检查结果 吊笼安全吊笼上、下料口处应装设安全门，安全门宜采用联锁开启 门 装置，升降运行时安全门封闭吊笼的上、下料口。 操作棚 提升机应设置视线良好的操作棚，操作人员应在棚内操作 提升机，操作棚顶强度应能承受10Kpa的均布静荷载。 联络信号 联络措施。应能实现司机与停层、地面人员的可靠联络。 提升钢丝绳不得接长使用。端头与卷筒应用压紧装置卡牢，在卷筒上应能按顺序整齐排列，不超过报废标准。当吊笼处于工作最低位置时，卷筒上的钢丝绳应不少于3 圈。钢丝绳端部固定采用绳卡时，应与绳径匹配，其数量不得小于3个，间距不小于钢丝绳的6倍。绳卡滑鞍放在受力绳的一侧，不得正反交错设置绳卡。 卷扬机锚桩应牢固可靠.其顶部应架设符合要求的防护棚.卷筒两端的凸缘必须设置防止钢丝绳脱出的防护装置。 持证上岗。 操作人员 熟悉本职工作及技术要求。 检查结论 钢丝绳 卷扬机 施工总承包单位（章） 监理单位（章） 使用单位（章） 产权单位（章） 参检人员（签字）： 参检人员（签字）： 参检人员（签字）： 参检人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

注：本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份。

精美文档

LJA-C9-8

施工升降机验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-8-1

施工升降机基础验收表

工程名称 使用单位 设备型号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 地基承载力 基础尺寸偏差（长×宽×厚）（mm） 基础混凝土强度报告 基础表面平整度 基础顶部标高偏差（mm） 预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm） 基础周边排水措施 基础周边与架空输电线安全距离 检查项目 工程地址 安装单位 备案登记号 检查结论 （合格√、不合格×） 备注 其他需说明的内容： 总承包单位 使用单位 安装单位 监理单位 验收结论： 参加人员签字 参加人员签字 参加人员签字 参加人员签字 施工总承包单位（章） 年 月 日 注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。 精美文档

LJA-C9-8-2

施工升降机安装自检表

工程名称 安装单位 制造单位 设备型号 安装日期 初始安装高度 工程地址 资质等级 使用单位 备案登记号 最高安装高度 检查结果代√=合格 O=整改后合格 X=不合格 无=无此号说明 项 名称 序号 1 资料检查 2 3 4 标志 5 警示标志 检查项目 基础验收表和隐蔽工程验收单 安装方案、安全技术交底记录 转场保养作业单 统一编号牌 应齐全 应齐全 应齐全 应设置在规定位置 吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志 应装机电连锁装置。吊笼位于底部规定位置时，地面防护围栏门才能打开。地面防护围栏门开启后吊笼不能启动 基础上吊笼和对重升降通道周围应设置地面防护围栏，高度≥1.8m 当施工升降机基础下方有施工作业区时，应加设对重坠落伤人的安全防护区及其安全防护措施 要 求 检查 结果 备注 6 基础和维护设施 地面防护围栏门联锁保护装置 7 地面防护围栏 8 安全防护区 精美文档

施工升降机安装自检表 续表1

名称 序号 9 10 11 金属结构件 12 检查项目 金属结构件外观 螺栓连接 销轴连接 要 求 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 紧固件安装准确、紧固可靠 销轴连接定位可靠 架设高度h（m） h≤70 70＜h≤100 导轨架垂直100＜h≤150 度 150＜h≤200 h＞200 垂直度偏差（mm） ≤（1/1000）h ≤70 ≤90 ≤110 ≤130 检查 结果 备注 对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应≤（1.5/1000）h 13 吊笼 14 吊笼顶应有紧急出口，装有向外开启活动板紧急逃离门 门，并配有专用扶梯。活动板门应设有安全开 关，当门打开时，吊笼不能启动 吊笼顶部护吊笼顶周围应设置护栏，高度≥1.05m 栏 层站层门 层门 15 应设置层站层门。层门只能由司机启闭，吊笼 门与层站边缘水平距离≤50mm 转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装 置 制动性能良好，有手动松闸功能 16 17 传动及导向 18 19 20 防护装置 制动器 齿条对接 相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应≤ 0.3mm，沿长度的齿差应≤0.6mm 齿轮齿条啮齿条应有90%以上的计算宽度参与啮合，且与 合 齿轮的啮合侧隙应为0.2～0.5mm 导向轮及背连接及润滑应良好、导向灵活、无明显倾侧现 轮 象 精美文档

施工升降机安装自检表 续表2

名称 序号 21 22 23 24 25 26 27 检查项目 附着装置 附着间距 自由端高度 与构筑物连接 防坠安全器 防松绳开关 安全钩 要 求 应采用配套标准产品 应符合使用说明书要求或设计要求 应符合使用说明书要求 应牢固可靠 只能在有效标定期限内使用（应提供检测合格证） 对重应设置防送绳开关 安装位置及结构应能防止吊笼脱离导轨架或安全器的输出齿轮脱离齿条 检查 结果 备注 附着装置 28 上限位 安装位置：提升速度v＜0.8（m/s）时，留有上部安全距离应≥1.8（m）；v≥0.8 （m/s）时，留有上部安全距离应≥1.8+0.1v2（m） 极限开关应为非自动复位型，动作时能切断总电源，动作后须手动复位才能使吊笼启动 安全装置 29 上极限开关 30 越程距离 上限位和上极限开关之间的越程距离应≥0.15m 安装位置：应在吊笼制停时，距下极限开关一定距离 在正常工作状态下，吊笼碰到缓冲器之前，下极限开关应首先动作 31 下限位 32 下极限开关 精美文档

施工升降机安装自检表 续表3

名称 序号 33 检查项目 急停开关 要 求 应在便于操作处装设非自行复位的急停开关 电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻应≥0.5MΩ；电气线路的对地绝缘电阻应≥1MΩ 检查 结果 备注 34 绝缘电阻 电气系统 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 接地保护 电动机和电气设备金属外壳均应接地，接 地电阻应≤4Ω 失压、零位保护 灵敏、正确 电气线路 相序保护装置 通信联络装置 电缆与电缆导向 钢丝绳 对重安装 对重导轨 排列整齐，接地，零线分开 应设置 应设置 电缆应完好无破损，电缆导向架按规定设 置 应规格正确，且未达到报废标准 应按使用说明书要求设置 接缝平整，导向良好 对重和钢丝绳 应固结可靠。绳卡规格应与绳径匹配，其钢丝绳端部固结 数量不得少于3个，间距不小于绳径的6 倍，滑鞍应放在受力一侧 自检结论： 检查人（签字）： 检查日期： 年 月 日 注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。 精美文档

LJA-C9-8-3

施工升降机安装验收表

工程名称 设备型号 设备生产厂 出厂日期 安装负责人 工程地址 备案登记号 出厂编号 安装高度 安装日期 检查结果代号说明 √=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项 检查 序号 项目 1 2 主要 部件 3 4 5 6 7 8 转动 系统 9 10 11 12 13 14 15 电气 系统 16 17 18 19 内容和要求 导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固，位置正确 螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开 导轨架安装垂直度满足要求 结构件无变形、开焊、裂纹 对重导轨符合使用说明书要求 钢丝绳规格正确，未达到报废标准 钢丝绳固定和编结符合标准要求 各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象 齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求、保险装置可靠 各机构转动平稳、无异常响声 各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确 制动器、离合器动作灵活可靠 供电系统正常，额定电压值偏差≤±5% 接触器、继电器接触良好 仪表、照明、报警系统完好可靠 控制、操纵装置动作灵活、可靠 各种电气安全保护装置齐全、可靠 电气系统对导轨架的绝缘电阻应≥0.5MΩ 接地电阻应≤4Ω 精美文档

检查 结果 备注 施工升降机安装验收表 续表

检查 序号 项目 20 21 22 23 安全系统 24 25 26 27 28 停层平台 29 30 试运行 31 内容和要求 防坠安全器在有效标定期限内 防坠安全器灵敏可靠 超载保护装置灵敏可靠 上、下限位开关灵敏可靠 上、下极限开关灵敏可靠 急停开关灵敏可靠 安全钩完好 额定载重量标牌牢固清晰 地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠 停层平台高度及强度符合要求，且用硬质材料封闭，达到工具化、标准化要求 双吊笼施工升降空载 机应分别对两个额定载重量 吊笼进行试运行。试运行中吊笼应启动、制动125%额定载重量 正常，运行平稳，无异常现象 检查 结果 备 注 32 坠落试验 33 吊笼制动后，结构及连接件应无任何损坏或永久变 形，且制动距离应符合要求 验收结论 总承包单位（盖章） 验收日期 年 月 日 总承包单位 使用单位 安装单位 监理单位 产权单位 参加人员签字 参加人员签字 参加人员签字 参加人员签字 参加人员签字 注：1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每3个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及大修后的施工升降机应作125%额定载重量试运行。

2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

精美文档

LJA-C9-8-4

施工升降机运行、交接班记录

试 车 检 查 记 录

工程名称 设备型号 检查结果代号说明 使用单位 备案登记号 =不合格 √=合格 ○=整改后合格 ×检查项目及要求 结果 各部位结构无变形，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊 减速机润滑油油质、油量符合要求，不漏油 接通电源前各控制开关应处于零位。操作系统灵活准确，电气元件牢固正常，电缆完好无破损 制动器动作灵活，制动可靠 各钢丝绳应完好，固定端牢固 各限位装置、电器连锁装置灵敏可靠 联络信号清晰准确 料台及防护门符合要求，附着装置符合要求 整机运行范围内无障碍 空车升降试验，机构无异常 本班司机（签字）： 年 月 日 精美文档

交 接 班 记 录

本设备运行情况： 本班设备作业项目及内容： 下一班应注意的事项： 交班司机（签字）： 交接时间： 年 月 日 时 分 1、严禁操作着无证上岗。 2、严禁超载和违法操作规程。

3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。 4、交接班时，必须由交班司机和接班司机分别签字，严禁代签。 5、交接时间准确。

接班司机（签字）： 精美文档

LJA-C9-8-5

施工升降机每日使用前检查表

工程名称 使用单位 租赁单位 检查日期 检查结果代号说明 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 工程地址 设备型号 备案登记号 年 月 日 时 分 √=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项 检 查 项 目 检查结果 维修详情 备 注 外电源箱总开关、总接触器正常 地面防护围栏门及机电联锁正常 吊笼、吊笼门和机电联锁操作正常 吊笼顶紧急逃离门正常 吊笼及对重通道无障碍物 导轨架连接螺栓无松动、缺失 导轨架及附墙架无异常移动 齿轮、齿条啮合正常 上、下限位开关正常 极限限位开关正常 电缆导向架正常 制动器正常 电机和变速箱无异常发热及噪声 急停开关正常 润滑油无泄漏 警报系统正常 地面防护围栏内及吊笼顶无杂物 钢丝绳连接、固定情况正常，各曳引钢丝绳松紧一致 发现问题 司机（签字）： 精美文档

LJA-C9-8-6

施工升降机每月检查表

设备型号 工程名称 设备生产厂 出厂日期 安装负责人 检查结果 代号说明 名称 序号 1 标志 2 警示标志 备案登记号 工程地址 出厂编号 安装高度 安装日期 √=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项 检查项目 统一编号牌 要 求 应设置在规定位置 检查备注 结果 吊笼内应有安全操作规程，操纵按 钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志 应装机电联锁装置，吊笼位于底部 规定位置地面防护围栏门才能打开，地面防护围栏门开启后吊笼不能启动 基础上吊笼和对重升降通道周围应 设置防护围栏，地面防护围栏高≥1.8m 当施工升降机基础下方有施工作业区时，应加设防对重坠落伤人的安全防护区及其安全防护措施 固定可靠、电缆能正确导入 3 地面防护 围栏门机电 联锁保护装置 4 基础 和 围护设施 地面防护围栏 5 安全防护区 6 电缆收集筒 7 缓冲弹簧 应完好 精美文档

施工升降机每月检查表 续表1

名称 序号 8 9 10 金属结构件 11 检查项目 金属结构件 外观 螺栓连接 销轴连接 要 求 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 紧固件安装准确，紧固可靠 销轴连接定位可靠 检查 结果 备注 垂直度偏差架设高度h（m） （mm） h≤70 ≤（1/1000）h 70＜h≤100 ≤70 100＜h≤150 ≤90 导轨架垂直度 150＜h≤200 ≤110 h＞200 ≤130 对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应≤（1.5/1000）h 紧急逃离门 应完好 12 吊笼及层门 13 14 15 16 17 传动及导向 18 19 20 21 附着装置 22 23 24 吊笼顶部护栏 应完好 吊笼门 层门 防护装置 制动器 开启正常，机电联锁有效 应完好 转动零部件的外露部分应有防 护罩等防护装置 制动性能良好，手动松闸功能正常 齿条应有 90%以上的计算宽度齿轮齿条啮合 参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为0.2mm~0.5mm 连接及润滑应良好、导向灵活、导向轮及背轮 无明显倾侧现象 润滑 附墙架 附着间距 自由端高度 无漏油现象 应采用配套标准产品 应符合使用说明书要求 应符合使用说明书要求 与构筑物连接 应牢固可靠 精美文档

施工升降机每月检查表 续表2

名称 序号 25 26 27 检查项目 防坠安全器 防松绳开关 安全钩 要 求 应按规定进行防坠试验，并在有效标定期限内使用 应有效 应完好有效 检查 结果 备注 28 安全装置 上限位 29 30 31 32 33 34 上极限开关 下限位 越程距离 下极限开关 安装位置：提升速度v＜0.8（m/s）时，留有上部安全距离应≥1.8（m）；v≥0.8（m/s） 时，留有上部安全距离应≥1.8+0.1v2（m） 极限开关应为非自动复位型，动作时能切断总电源，动作后 须手动复位才能使吊笼启动 应完好有效 上限位和上极限开关之间的越程距离应≥0.15m 应完好有效 紧急逃离门 应有效 安全开关 急停开关 应有效 35 绝缘电阻 36 电气系统 37 38 39 40 41 接地保护 电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻 应≥0.5MΩ；电气线路的对地绝缘电阻应≥1MΩ 电动机和电气设备金属外壳均 应接地，接地电阻应≤4Ω 失压、零位保护 应有效 电气线路 相序保护装置 通信联络装置 电缆与电缆导向 排列整齐，接地，零线分开 应有效 应有效 电缆完好无破损，电缆导向架按规定设置 精美文档

施工升降机每月检查表 续表3

名称 序号 检查项目 要求 应规格正确，且未达到报废标准 检查 结果 备注 42 钢丝绳 对重和钢丝绳 43 对重导轨 接缝平整，导向良好 44 钢丝绳端部固结 应固结可靠。绳卡规格应与绳径匹配，其数量不得少于3个， 间距不小于绳径的6倍，滑鞍应放在受力一侧 验收 结论 施工总承包单位（章） 参检人员（签字）： 年 月 日 监理单位（章） 参检人员（签字）： 年 月 日 使用单位（章） 参检人员（签字）： 年 月 日 产权单位（章） 参检人员（签字）： 年 月 日 注：1、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

2、本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份

精美文档

LJA-C9-9

施工机具、设备

验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-9-1

平刨验收表

工程名称 验收项目及要求 作业场有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品 机身安装稳固，台面平整 操作棚防雨、防砸 安装 刀片重量厚度一致；刀架、夹板吻合；合金刀片焊缝不超出刀头；不使用有裂缝的刀具；紧固刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少于10mm 安装护手装置安全有效 装置 传动皮带齐全完好，防护罩符合要求 设备外壳做保护接零，使用符合要求的电气 形状开关箱，操作使用专用按钮开关； 配电线路符合绝缘、防火要求 运转 工作平稳无异响 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日

设备编号 验收结果 精美文档

LJA-C9-9-2

圆盘锯验收表

工程名称 验收项目及要求 作业场有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品 安装 机身安装稳固，台面平整 操作棚防雨、防砸 锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿 锯片上方防护挡板安全有效 安装锯片防护罩齐全 装置 锯片后10-15mm安装分料器 传动皮带齐全完好，防护罩符合要求 设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状电气 开关箱，操作使用专用按钮开关；配电线路 符合绝缘、防火要求 运转 工作平稳无异响 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日

设备编号 验收结果 精美文档

LJA-C9-9-3

电焊机验收表

工程名称 验收项目及要求 有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防机体安放 晒的机棚，并备有消防用品施焊现场10m 范围内，不得堆放氧气、乙炔、木材等 一次线长度不超过5m，穿管保护；二次线长度不超过30m，接头不应超过三处，绝 缘完好 导线 一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓不松动 焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线 设置二次空载降压保护器或触电保护器 电气安全电源使用自动开关控制 设备编号 验收结果 装置 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 精美文档

LJA-C9-9-4

钢筋加工机械验收表

工程名称 设备编号 验收项目及要求 机身安装稳固，地基坚实 安装 设备各零部件完好，安装齐全，运转正常 验收结果 设备名称 操作棚防雨、防砸 安装钢筋加工的作业区内无障碍物，钢筋调直区防护 两侧应设防护栏 传动部分防护罩坚固可靠 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关电气 箱，操作使用专用按钮开关 运转 试运转正常，无异常 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日

注：钢筋加工机械包括钢筋调直机、钢筋弯曲机、钢筋切断机、套丝机。 精美文档

LJA-C9-9-5

混凝土搅拌机验收表

工程名称 验收项目及要求 安装搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架设备编号 验收结果 位置 稳，不以轮胎代替支撑 钢丝绳 运转钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；料 斗提升卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后，至少 预留三圈 启动制动器可靠，传动部位润滑良好，运转平稳 检查 无异响 安全料斗保险挂钩、操作手柄保险装置、传动部位防装置 护罩、行程限位齐全有效 操作棚 电气 操作棚防雨防砸 设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，安全 操作箱箱体完好，按钮开关灵活可靠 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日

精美文档

LJA-C9-9-6

气割设备验收表

工程名称 验收项目及要求 氧气瓶安全帽、减压器、防震胶圈等齐全、有效； 气瓶装置 乙炔瓶的回火防止器、安全帽、减压器、防震胶 圈等齐全、有效 气瓶运输、存放及使用时应保持直立状态，并采取防止倾倒措施，乙炔瓶严禁横躺卧放 安全气瓶应远离火源，与火源的距离不应小于10m， 要求 并采取了避免高温和防止暴晒的措施 氧气与乙炔瓶的工作间距不应小于5m，气瓶于明火作业点的距离不应小于10m 割炬橡胶管无老化、变质、脆裂、漏气等现象，沾上及橡油脂的胶管不得使用；新的胶管要经过压力试 胶管 验；胶管经过车行道时，要有护套或盖板 安全为操作人员准备好操作面罩、电焊手套、帽子、 防护 防尘口罩和隔音耳罩 动火 手续 进行作业前，应办理好动火审批手续 安全 标志 在作业区域挂设好安全标志等 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 设备编号 验收结果 精美文档

LJA-C9-9-7

砂浆搅拌机验收表

工程名称 验收项目及要求 安装安装在坚实的地面上，底部固定牢固、稳定，不 设备编号 验收结果 位置 晃动 运转各部位润滑良好，运转平稳无异响 检查 安全已按有关要求搭设好操作棚，能够防砸防雨防雪 防护 配备好符合要求的开关箱，且与设备距离不大于电气安全 3米，电箱按钮开关灵活可靠；机具外壳做好保 护接零 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日

精美文档

LJA-C9-9-8

对焊机验收表

工程名称 验收项目及要求 安装安装在坚实的地面上，底部固定牢固、稳定，不 设备编号 验收结果 位置 晃动 运转各部位润滑良好，运转平稳无异响 检查 已按有关要求搭设好操作棚，能够防砸防雨防雪；安全防护 操作人员配备好了绝缘手套、防护眼罩等 电气配备好符合要求的开关箱，且与设备距离不大于3做好了防溅挡板，美观实用 安全 米；机具外壳做好保护接零 动火进行作业前，应办理好动火审批手续 手续 安全在作业区域挂设好安全标志等 标志 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日

精美文档

LJA-C9-9-9

蛙式打夯机验收表

工程名称 验收项目及要求 人员作业前，应配备好2人，一人操作打夯机、一 设备编号 验收结果 准备 人负责传递电缆 运转检查传送皮带，松紧合适，皮带轮与偏心块安 检查 装牢固 作业人员佩戴好绝缘手套和绝缘鞋 安全防护 转动部位要有防护装置，并进行试运转，正常后方可作业 做好保护接零，设置漏电保护器，电缆线接头 电气安全 绝缘良好 多机平列间距不得小于5m，前后间距不得小于作业 10m 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日

精美文档

LJA-C9-9-10

振动冲击夯验收表

工程名称 验收项目及要求 设备编号 验收结果 运转各部件连接良好，无松动，无异响油门控制器 检查 转动灵活 安全作业人员佩戴好绝缘手套和绝缘鞋 防护 电气做好保护接零，设置漏电保护器，电缆线接头 安全 绝缘良好 验 收 结 论 合格□ 不合格□ 操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日

精美文档

LJA-C9-10

施工现场消防安全

验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C9-10-1

施工现场消防安全验收记录

工程名称 总承包单位 检查 序号 项目 管 理 制 度 易 燃 物 管 理 内容和要求 1.落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育 2.落实动火审批制度 3.成立义务消防队，消防器材专人管理 4.发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录 1.木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除 2.易燃物与厨房等处的明火应有安全距离 3.易燃物的堆放应分堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材不得大于300m²，堆垛之间应留3m宽的消防通道 4.易燃液体应用密封容器盛装 5.废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置 1.含8层以上、20层以下的工程，一般每100 m²设2个灭火器 2.高度24m以上的工程应设置有足够水量、立管直径DN100以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口 3.危险仓库、油漆间、木工间、木库每25 m²配一个种类合适的灭火器，配电间配种类合适的灭火器 4.大型临时设施总面积超过1200 m²的应备有专供消防用的太平桶、积水桶（池），黄沙池等 5.一般临时设施区每100 m²配备两个10L灭火器 6.厨房屋面应用防火材料，每50 m²设二只灭火器 7.熔化沥青按规定配备消防器材 1.建筑物内外道路和通道畅通 2.在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库 3.高层建筑施工现场上下要有通讯报警装置 4.严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W的灯泡 5.设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟 6.严禁在屋顶用明火熔化柏油 7.施工现场应有可靠的防雷措施 单位工程名称 项目负责人 检查结果 一 二 三 防 火 器 材 配 置 四 现 场 防 火 验收 ： 结论 施工总承包单位（章） 验收人（签字） 年 月 日 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 精美文档

LJA-C10

文明施工

1、施工现场总平面图 2、施工现场公示标牌 3、施工现场临时用房验收记录 4、施工现场安全标志平面布置图 5、施工现场环境保护措施

6、施工现场冬季采暖和防一氧化碳中毒措施 7、施工现场夏季防暑、降温和防蚊蝇措施 8、施工现场消防安全管理

9、餐饮服务许可证、炊事人员健康证 10、施工不扰民措施 11、夜间施工手续

精美文档

LJA-C10-1

施工现场总平面图

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-1-1

施工现场总平面图审核表

工程名称 建筑面积（m2） 层数 编制人 施工单位（章） 施工单位意见 结构类型 高度/建筑物跨度 项目负责人 审核人（签字）： 年 月 日 监理单位（章） 监理单位意见 审核人（签字）： 年 月 日 建设单位（章） 建设单位意见 审核人（签字）： 年 月 日 精美文档

（粘贴施工现场总平面图） 精美文档

LJA-C10-2

施工现场公示标牌

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-3

施工现场临时用房验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-3-1

施工现场临时用房验收记录表

工程名称 序号 单位工程名称 结果 1 2 3 4 5 6 验 收 项 目 临时用房搭建单位资质是否符合规定要求；使用单位与安装单位是否签订安拆合同及安全协议书；活动板房主要材料是否有材质检验报告；是否有活动板房产品合格证；搭设完成后总包（搭设）、监理单位是否共同组织验收合格后投入使用；监理单位应对施工现场的消防安全实施监理。 临时用房选址是否符合规定要求；处于在建建筑物坠落半径之内的，是否制定安全技术防护措施，并设置可靠的防护措施。 临时用房是否符合规定要求（使用的金属夹芯板芯材燃烧性能等级应为A级、临时房防火间距不少于3米、每层面积大于200㎡时疏散楼梯不少于2部）；临时用房、临时设施与在建工程的防火间距不应小于6M。 宿舍内应保证必要的生活空间，室内净高不应低于2.5m，通道宽度不应小于0.9m；每间宿舍居住人数不应超过16人。 临时建筑之间应设有消防通道，消防通道的宽度不应小于4m，净空高度不应小于4m。 临时用房及其基础周边排水设施是否按规定要求设置。 应设专用电源插座；用于插座回路和用电设备终端配电回路的剩余电流动作保护器的额定动作电流值不应大于30mA，额定动作时间不应大于0.1s；严禁擅自安装、改造和拆除临建房屋内的电线、电器装置和用电设备，严禁使用电炉等大功率用电设备。 施工现场总承包单位及临时用房使用单位是否编制了临时用房安全管理制度、防汛防台及防冻抗雪等应急预案。 临时用房防火间距及消防设施配置是否符合设计和规范要求；临时用房集中搭设区域是否按规定设置消防通道；厨房等用火场所是否有防火隔热措施。 宿舍、办公用房不应与食堂、锅炉房、库房等组合建造，食堂宜采用单层结构。 其它 7 8 9 10 11 临时用房施工单位（盖章） 项目负责人（签字）： ： 验收结论 施工总承包单位（盖章） 专职安全生产管理人员（签字）监理单位（盖章） 专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日 精美文档

LJA-C10-4

施工现场安全标志平面布置图

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-5

施工现场环境保护措施

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-6

施工现场冬季采暖和 防一氧化碳中毒措施

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-7

施工现场夏季防暑、降温和蚊蝇措施

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

防

LJA-C10-8

施工现场消防安全管理

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-8-1

施工现场消防安全管理机构

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-8-2

施工现场消防措施

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-8-3

动火审批手续

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-8-3-1

施工现场动火作业审批表

工程名称： 施工单位： 编号： 申请动火单位 动火部位 动火作业起止时间 动火班组 动火作业种类（用火、气焊、电焊） 由 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止 动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材： 申请人（签字）： 监护人员（签字）： 年 月 日 审批意见： 专（兼）职安全生产管理人员（签字）： 项目安全负责人（签字）： 年 月 日 精美文档

LJA-C10-9

餐饮服务许可证 炊事人员健康证

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-10

施工不扰民措施

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C10-11

夜间施工手续

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C11

装配式混凝土结构安全管理

1、专项施工方案 2、安全技术交底

3、外挂式防护架验收记录

4、装配式混凝土结构起重吊装检查表

精美文档

LJA-C11-1

专项施工方案

施工单位： 工程名称： 日

期： 专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C11-1-1

专项施工方案审核表

工程名称 工程地点 建筑面积 结构类型 设计单位 监理单位 项目负责人 开、竣工日期 工程造价 层数高度/建筑物跨度 建设单位 编制人 项目技术负责人 参加会审人员签字 单位 签名 审 核 结 企业技术负责人（签字）： （公章） 论 年 月 日 监 建 理 设 ： ： 单 总监理工程师（签字）单 项目负责人（签字）位 位 （盖章） 意 （盖章） 意 见 见

年 月 日 年 月 日 注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。 技术部门 安全部门 质量部门 设备部门 工会 精美文档

LJA-C11-2

安全技术交底

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C11-2-1

安全技术交底

单位工程 名 称 施工部位 安 全 技 术 交 底 内 容 施工单位 施工内容 日期 总承包单位有关技术人员签名 分包单位工程项目相关技术人员签名 总承包单位专职安全生产管理人员签名 注：本表一式两份。 精美文档

LJA-C11-3

外挂式防护架验收记录

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C11-3-1

外挂式防护架验收表

工程名称 架体类型 施工单位 搭设高度 资料检查 检查项目 检查内容 防护架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符 方案 专项方案验算结果 施工单位技术负责人、总监理工程师审核 人员 特种作业人员持证上岗情况 现场检查 槽钢、角钢型号规格统一，无变形、弯曲、裂缝 0.5 mm，壁厚架体材质 扣件有复试检测报告。应采用外径48.3±3.6±0.36mm的钢管，无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩40～65N·m 严格按照加工图纸施工 架体加工 焊接焊缝饱满，表面无气孔、夹渣等缺陷 架体加工完成应验收 作业层满铺脚手板，设防护栏杆，悬挂密目网或工具式栏板，并设不小于180mm挡脚板 每组防护架架体间距符合方案要求，架体拐角部分有可靠连接 支架间距符合方案要求 支架安装 预留孔洞与图纸一致、正确，清理并保证通顺 钢板垫片与螺母符合方案要求，连接牢固、无松动现象 防护架提升前进行安全技术交底 提升过程中防护架上严禁站人 架体提升 设警戒区并由专人监护 严格控制各组防护架的同步性，不能同步时必须按照临边防护要求进行防护 检查结果 m 架体防护 精美文档

荷载 架体上永久荷载和可变荷载应在设计允许范围内，施工荷载不得大于0.8kN/m2 检查 结论 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 专（兼）职安全管理人员（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：1、防护架首次搭设、每提升一层应组织有关人员验收；2、专（兼）职安全管理人员为监理单位管理人员。

精美文档

LJA-C11-4

装配式混凝土结构 起重吊装检查

施工单位： 工程名称： 日

期：

专职安全生产管理人员（章）：

精美文档

LJA-C11-4-1

装配式混凝土结构起重吊装检查表

序号 检查项目 检查内容 检查结果 不符符合 合 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 必须编制吊装作业施工组织设计、施工方案，并审施工核 方案 超规模的起重吊装专项施工方案按规定组织专家论证 起重机的变幅指示器、力矩限制器和限位开关等安起重全保护装置，必须齐全完整、灵活可靠，严禁随意机 调整、拆除，或以限位装置代替操作机构 钢丝绳磨损、断丝、变形、锈蚀符合标准要求 钢丝绳规格应符合起重机产品说明书要求 吊钩、卷筒、滑轮磨损符合标准要求 吊钩、卷筒、滑轮应安装钢丝绳防脱装置 钢丝保绳 吊索的绳环或两端的绳套应采用编插接头，编插接证与索头的长度不应小于钢丝绳直径的20倍，且不小于300mm 项具 吊索与所吊构件间的水平夹角应为45°～60° 目 吊索的安全系数：当利用吊索上的吊钩、卡环钩挂重物上的起重吊环时，不应小于6；当用吊索直接捆绑重物，应取6～8；当吊重物时，应取10 起重机行走作业处地面承载能力符合产品说明书要求或采用有效加固措施 作业 起重机与架空线路安全距离符合规范要求 环境 大雨天、雾天、大雪天及六级以上大风天等恶劣天气应停止吊装作业 参加起重吊装的司机、信号指挥和司索等人员应经作业 过严格培训，取得操作资格证后，方可上岗 人员 作业前按规定进行安全技术交底 采用双机抬吊时，宜选用同类型或性能相近的起重机，负载分配应合理，单机载荷不得超过额定起重量的80%。两机应协调起吊和就位，起吊的速度应平稳缓慢 一般起重 高空吊装时，应在构件两端设置溜绳，由操作人员项吊装 控制构件的平衡和稳定 目 起吊过程中，在起重机行走、回转、俯仰吊臂、起落吊钩等动作前，起重司机应鸣声示意。一次只宜进行一个动作，待前一动作结束后，再进行下一动作 5 6 □ □ □ □ 精美文档

起重吊装的全过程应有专人指挥，并保持信号通畅 起重机作业时起重臂下严禁有人停留或吊运重物从人的正上方通过 严禁起重机吊具载运人员 高处 作业 构件 码放 高处作业平台设置应符合规范要求 按规定设置爬梯或爬梯的强度、构造应符合规范要求 按规定设置安全带悬挂点 构件作业面承载力、码放高度符合规定要求，并采取稳定措施 按规定设置作业警戒区，并设置警戒标志 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 8 9 10 检查 结论 警戒 监护 警戒区应设专人监护 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 专（兼）职安全管理人员（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：1、专（兼）职安全管理人员为监理单位管理人员；2、塔式起重机的使用应符合国家现行标准中的有关规定要求。

精美文档