三维适形放射治疗非小细胞肺癌

河北医药２００２年１月第　卷第ｌ期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃ　Ｊ０ｕｍ　Ｊａｎ　２００２　２４　．１　三维适形放射治疗非小细胞肺癌　于钻明翟福山周道安　非小细胞肺癌（Ｎ￣ＬＣ）病例巾有５０％以上在临床诊断时属　了采用３ＤＣＲＴ治疗６５倒不能手术的临床Ｔ，Ｉ１　ｂ期肺癌的临床　于不能手术病倒，放射治疗已经成为主要治疗手段之一。目前　前瞻性研究结果。这组病人１年、２年的生存率分别为５６％、　放射治疗ＮＳＣＩ．Ｃ的方法有常规放射治疗和三维适形放射治疗。　４４％．１０倒（１５％）发生临床及病理证实的局部复发（进一区域是　本文主要对三维适形放射治疗在治疗ＮＳＣＬＣ的局部控制率、台　包括在靶体积内的）。获得局部肿瘤控制病例的２年生存率为　并症及生存率等方面的优越性和存在问题作一综述。　４７％．而局部肿瘤未控病例为３ｌ％（Ｐ＜０．０１）。２７例（４２％）治　１常规放射治疗ＮＳＣＬＣ　疗　戋墩于远处转移（在选择性照射的纵隔淋巴结区域内无淋巴　目前以及早先人们对ＮＳＣＬＣ普遍采用的常规分割放疗　结复发），９倒病人（１４％）死于其它疾病包括第二原发癌、心血　（∞叶ｅｎｔｉ０础ｆｒａｅｌｉｏｎａｔｉｒ￣ｌ，ＣＦ）的方法，即５次，周，每次１．８—２　０　管疾病及放疗后继发的放射性肺炎。在Ｋｔｏｌ等　的报告中，利　Ｇｖ，连续照射６～８　，照射野剂量体积为，开始大野照射，包括　用放射治疗ＮＳＣＬＣ　１０８例，５０例达ＣＲ的病人中，３１例（６０％）局　临床和亚临床病灶区；然后临床病灶区缩野加量，总量一般在　部长期得到控制。而其余５８例未达ＣＲ的病人均局部未控。还　６０～７０研左右，但治疗结果令人沮丧　通过尸体解剖巳证实，　有文献报道由于局部肿瘤控制欠佳所带来的治疗失败率为　ＮＳＣＩ￣ｉ常规放疗２年的局控率约１０％，而５年生存率也只有５％　１３％　７０％．临床研究结果显示，在治疗后局部肿瘤未控的病例　一１０％。近年来翻内外陆续有报道用加速超分割（ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ　几乎全部在放疗后１年内死亡，而获得局部肿瘤控制效果的病　ｈｙｐｅｒｆｒａｃｔｉｏｎａｔｉｏｎ，ＨＡＲＴ）和超分割（［１ｙｐｅｆｆｒａｃｔｉｏａａｔｉｃ￣１）放射治疗　例生存率好于局部肿瘤来控的病例。另一些人还认为，局部肿　ＮＳＣＬＣ。Ｓａｕｓｅ等…Ｊ｛ｊ丁三组治疗方法做对照，第１组常规分割　瘤末控晌率身即可致死，未控的肿瘤还可引起肿瘤转移，因而局　放疗（ＣＦ）：总剂量６０　Ｇｙ，３０攻，６周；第２组ＨＦＲＴ：每次１　２　Ｇｙ．　控率的提高．可提高病人的生存率，特别对于局部或淋巴结复发　每天２狄．放疗中间　隔４—６　ｈ．总剂量６９．６　Ｇｙ，总疗程６．５周；　的高危人群（对这一点的理解可用手术切除肿瘤做类比：手术如　第３组则是常规分割放疗加上化疗。治疗结＿粜表明，ＨＦＲＴ酌生　果把肘瘤基本切净．则以后复发的机率太为减少，生存率明显延　存率优于ｃＦ，但是差异无显著性，而且在数年后，生存曲线逐渐　长）。３ＤＣＲＴ对肺癌的适用就是建立在用传统放疗造成的局部　靠拢。复旦大学肿瘤蹉院在８０年代后期作了超分割放疗的临　失嫩率高的基础上的，传统常规：：维放疗由于使过多的正常组　床Ｔ，１１期试验　共治疗９６倒Ｉ，＇ＩＳＣ１１２，结果证实超分割放疗倪对　织受照．特别是肺，而不能提高总剂量和分次剂量，对原发瘤组　“有利型”病人有效．然而进一步随访病人，３年以上的生存率在　织的打击有限，从而造成高的局部失败率，而３ＤＣＲＴ能象“手术　超分割放疗组和常舰放疗组差异无明显。美国Ｆｇ［＇ＯＧ［　对　刀　一样通过照射的高剂量来杀死更多的癌细胞，使ＮＳＣＬＣ的　ＨＡＲＴ方法进行了探讨，Ｈｅｒｓｋｏｖｉｃ等应用每次１　１　Ｇｖ，每天３次．　局部控制率上升，生存率提高。但有报道说３ＤＣＲＴ对肿瘤的高　总剂量７９．２Ｇｖ门２孜．４　８周的分割方法，中位生存期为１０．５个　剂量照射引发的放射性肺损伤的发生率可能有所增加。　月，１年生存率４３％，并不令人乐观。此项试骑在３年中仅治疗　３放射性肺损伤的问题　了３５例病人　说驯病人和放射治疗医师对此分割方式的接受存　在肺癌的放射治疗中或治疗后，放射性肺损伤是常见的治　在认识上的差异。国内也有人对ＨＡＲＴ做了类似的试验．但结　疗并发症，其引起的非特异性呼吸道症状直接影响着肿瘤病人　果都没有取得突破性的进展。对这些非常规分割放疗的试验数　的生存质量　还可因肺纤维化迁延发展致慢性肺功能衰竭　严重　据的台理解释之一是：这些试验表明了超分割分次在复杂的人　的放射性肺炎可导致病人死亡，其严重性早已为放疗界所共识。　体肿瘤中，其适用的放射生物学价值的局限性．还应该有待探　有关放射性肺损伤的基础及临床研究历来是放射损伤器官学研　讨。　究的重点和热点。常规二维放射治疗胸部肿瘤时，据报道发生　２对三维适形放射治疗在提高ＮＳＣＬＣ生存率方面的探讨　放射性肺损伤的比例是３４％左右。３ＤＣＲＴ由于能精确勾划肿　往常规二雏放射治疗ＮＳＣＬＣ之所以效果不能令人满意，　瘤靶区，从而避免周围正常肺组织的高剂量照射，从理论上应减　是因为存在象肿瘤体秘的很难勾划　及肿瘤周围重要器官对　少放射性肺炎的发生率　但在其具体实施过程中，由于它的多个　放射剂量的限制等一些问题。３ＤＣＲＴ（３－Ｄｉｍｅ　ｒｒｓｉｏｎ　ｃｏｔｆｏｒｍａｌ　ｎ　非　面照射，反而增大了周围正常肺受照体积。Ｇｒａｈａｍ　的一　ｄｉｅｌｈｅｒａｐｙ，简称３ＤＣＲ＇ｒ）的出现恰好弥补了这些不足　具有精　组应用３ＤｃＲＴ治疗肺癌的临床研究结果表明，当ｒ＇ｒｖ（ｐｌａｎｎｉｎｇ　确的匀划肿瘤轮廓技术．先进的放射剂量测定和完善的治疗计　ｔｕ　ｒ　ｖｏｌｕ眦）＞６　ｃｎｌ×６　ｃｍ×６　ｃｎｌ时　可并发较为严重的肺损　划，有效的固定装置和先进的治疗没备等。它通过照射体积的　伤，由此可见在放射治疗中，正常肺的照射体积尤为关键。另外　缩小减少正常组织受量，从而能使总剂量和分敬剂量提高，这些　被划进照射野范围的周边正常肺组织接受的剂量过大，这些因　改善可提高肿瘤的局部控制率，从而提高生存率。ＮＳＣＬＣ病人　素都可使肺损伤的发生概率增加。Ｄｕｒｂｍｙ　ｊ　的结论是在垒肺照　肿瘤局部的控制是改善生存率的关键问题。Ｇｒｏｈａｍ等ｂ・报道　射时，随着分次剂量的提高，发生肺损伤的危险增加。其相对危　险平均为２　２２２ｑ，　ｐ是３．叽。为了评价部分肺容积接受不同　作者单位　０５００１１河北晦科大学第四压院放疗科　剂量分次的治疗方案时急性肺损伤的发生情况，Ｍ　等　推荐　维普资讯 http://www.cqvip.com

可］Ｅ医药２０Ｏ２年１月第２４卷第１期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｅａｔ　Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｊａｎ　２ＯＯ２，Ｖｏｌ　２４，Ｎｏ．１　使用估算单次剂量（ＥＤ）ｇ￣数学模型为功＝Ｄｘ　Ｎ－Ｏ”×Ｔ　，　ＤＶＨ把我们要治疗的病人分类．从中选择不会有发生放射性肺　其中，Ｄ为肺内高剂量区朐平均受照剂量（０Ｇｖ），Ｎ为分次数，Ｔ　炎倾向的病人来提高局部照射的肿瘤剂量．有发生高级别放射　为总治疗时间（ｄ）。由此产生的剂量．效应曲线提示．ＥＤ增加　性肺炎倾向的病人我们可采取其它的治疗方法，从而在保证周　５％，肺损伤发生率增加１２％。Ｇｒａｈａｍ等　报道在３ＤＣＲＴ治疗　围正常肺不受影响的情况下提高肿瘤的局部控制率，进而提高　中，关键性的体积效应和八射剂量明显与高等级放射性肺损伤　ＮＳＥＬＣ病人的生存质量及生存率。　的发生率有关。要减少高等级放射性　损伤的发生率，只有治　５总结　疗前通过仔细选择合适的病人，才能实现剂量曲提升，并且提示　ＮＳＣＬＣ的放射治疗效果在３１）ＣＲＴ放疗出现之前一直投有　剂量的提升只适用于较小的靶区体积（减少照射体积从而减少　取得突破性的进展，３ＤＣＲＴ技术就是专家们针对以往常规二维　放射性肺损伤的发生），Ａｒｍｓｔｒｏ　也提出当设计ｃｒｙ（ｃｌｉｎｉｃａｌ　放疗技术的缺陷而发明出来的，自然它的应用给ＮＳＣＬＣ的放疗　ｔｔ．ｔｍｃ￣ｖ０ｌｕ－ｎｅ）时，可适当的忽略亚临床灶和闹围微小病灶，通过　带来了希望。它能精确设定靶区，减少肿瘤周固正常组织受量，　限制靶体积的太小来实现剂量的提升。由上可见，３ＤＣＲＴ治疗　提高肿瘤的放射剂量，从而提高肿瘤的局部控制率，减少治疗反　ｓｃＬｃ今后的发展趋势可能是尽可能太的限制靶体积的大小来　应，进而提商￣ＳＣＬＣ的生存率　局部控制率的提高是改善生存　提高总刺量及分次剂量，既能使ＮＳＣＬＣ病人的局部控制率提　率的关键性因素，这已被许多项研究所证实。但在３ＤＣＲＴ的临　高，同时又要减少放射性肺损伤的发生率，有什么好的方法来协　床应用过程中，已经有人注意到，３ＤＣＲＴ治疗ＮＥＥ随着总剂　调这两个对于提高ＮＳＣＬＣ的生存率来说至关重要的因素呢？　量及分敬剂量的提高，以及非共　照射造成周围正常肺受照体　那就是３ＤＣＲＴ的ＤＶＨ分析。　积增大，可使周围正常肺组织损伤加重，从而导致放射性肺炎，　４　ＤＶＨ在３ＤＣＲＴ中对放射性肺损伤的评估价值　特别是高级别的放射性　市炎的发生增加。众所周知，放射性肺　最近。国外有关专家提Ⅲ了描述肺照射体积及肺内剂量分　炎可降低旃人的生活质量，严重的放射性肺炎可以造成或加速　布的ＤＶＨ（　训ｕｍｅ　ｈｉｓｔｏｇｒａｍｓ）分析及与肺损伤相关的多种物　病人的死亡。既然这样．那么３ＤＣＲＴ治疗ＮＳＣＩ￣在提高生存率　理参数，如有效体积（ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｖｏｌｕｍｅ．ＶＥＦＦ），正常组织并发症慨　方面有多大的优越性呢？在此问题上，３ＤＣＲＴ的ＤＶＨ分析可能　率（ｎｏｒｍａｌ　ｌｉ￣ｕｅ　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙ，ｍＰ）等，通过ＤＶＨ可准　为我们提供一个标准．提示发生放射性肺炎的可能性或可预测　确了解周围正常组织的照射体积瘦体积剂量关系，丽对于正常　性，它可以在防止发生放射性肺炎的基础上尽可能的加大肿瘤　组织受照体积和耐受剂量的关系在以往的＝维治疗中难以得到　的局部照射剂量，从而提高肿瘤的局部控制率，提高生存率，这　准确的数据，３Ｄ治疗计划的ＤＶＨ分析可给ｆｈ一个精确的体积　样．３ＤＣＲＴ治疗ＮＳＣＬＣ的优越性才能充分的体现。　剂量分布，提供周围正常组织及肿瘤组织受特定刺量或百分剂　参考文献　量照射的体积百分比问的关系，而这些物理参数可用来预测　１　ｓ　Ｗ，Ｋｏｌｅ￣ａｒ　Ｐ，Ｔａｙｌｏｒ￥ＩＶ，ｅｔ　ａｌ　Ｆｉｎａｌ船　ｂ　ｏｆ　Ｐ｝Ｌ巷ｅⅢｔｒｉａｌ　ｍ　ｆ　０ｆｌ—　ＸＳＣＬＣ病人用３ＤＣＲＴ治疗发生放射性肺炎的危险性。从各项　ａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｅ￣ｅｅｔａｂｌｅ　ｎｏｎ—ｍ￣．１ｌ，：ｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃ　ｌｏ甘：Ｒａｄｉａｔｉｏｎ　Ｉｈｅ．ｒｔ￣ｙ　ｏｎｅｄｏｇｙ　研究表明，ＤＶＨ分析是一种很好预测放射性肺炎发生的手段之　ｇｒｏｕｐ，脚　锄ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｏｒＩｃ０Ｉｏ时　ｐ，ａｎｄ　ｓ０　Ｉ　【ｏｔｔｅｏｌｏ￣ｇＩ伽ｐ．　Ｃｈ罄【，２［Ｉ［１ｏ，１１７：３５８－３６４　一．它可直观的显示肿瘤和正常肺组织受照剂量分布的范围．以　２　ｔｔｃｔｓｋｏｖｉｅ　Ａ．　ｃ　Ｃ，ＤｅｍａｓＷ，Ｈ　ａｌ　Ａｃｅｄｅｒａｔｅｄ　ｈ　ｏｌ】　ｏＩＩｆｏｒ　及野区内是否存在冷点和热点，还可快速的提供正常肺组织或　ｂｒｍｃｈｏｇｅｎｉｃ　ｃａⅡｃ廿：Ｎｉａｉａ＇ｔ　ｔｈｅｒａｐ？０Ｉ　ｄｏ　ｏｕｐ　９２Ｃ６　Ａｍ　Ｊ　ＣＩｍ　Ｏｎ—　其它敏感组织接受的剂量是否太于或等于菜一体积或体积百分　ｃｏｌ，２０Ｃ０，２３：２０７－２１２　比的特定剂量。Ｇｒａｈａｎａ　在一组应用三雏适形放射治疗肺癌　３　Ｇｒａｈａｍｍ，Ｐｕｒｄｙ　Ｊ＾，Ｅｍ眦Ｂ．　ａｌ　商州Ｉ髑ｕＩｂ　ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｉａｌ　ｕｓｉｎｇ　Ｌｋｒｅｅ　ｄｉｒｒ￣ａｓｉｏｎａｌ　ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒ１ｘ，ｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　Ｉｎｔ　Ｊ￣＇ｕｌｉａｔ　Ｏｎｅｏｌ　（所有病人有完整的３ＤＣＲＴ治疗计划，包括治疗前整个肺的　Ｂｉｏｌ　Ｐｈｙｓ，１９９５　５９９３　ＤＶＨ分析）的临床研究中指出，ＤＶｌｔ参数能显示出放射性肺炎　４　ＫｒｏＬ　ＡＤＧ，Ａｕｓｓｅｍｓ　Ｐ，ＮｏｏＭｉｊｋ　ＥＭ，Ｉｔｅｍｓ　Ｊ。ｄ　Ｌｏｃａｌ　ｉｒｒａｄ￣ｉｏｎ　ａｌｏｎｅ　的发生倾向及发生的级别，同时指出照射剂量太于２０Ｇｙ的肺的　ｆｏｒｐｅｒｉＰｈ目　ａｇ｜ｆ　ｃａｎｏｅ＊：ｏｅｕｌｄｗｅ　ｏｔ　【ｔｈｅ　ｅｌｏｅｔｉｖｅ　Ｉａ工ｎ０ｄａＩ　ｍ—　体积与总体积的比例（ｖ２ｏ）及有效体积和全肺体积的平均剂量，　ｄＪａｌｉｍ？ｌｎｔ　Ｊ　１｛ａｄｌａｔ　Ｏｎｃｏｔ　Ｂ　Ｐｈｙｓ，ｔ９９６，３４：２９７－３０２．　５　Ｄｕｂｒａｙ　Ｂ．Ｒ耐　朴ｉ￡１ｄｕ。　ｌｕｎｇ　ｄａｍａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｏｒａｃｉｃ￣ｉａｔｌｏｒｔ　ｆｏｒ　原发瘤所在于肺的位置都与２缎或以上的放射性肺炎的发生有　Ｈｏｄ＃ｉ￣’ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ￣ａｃｔｉｏｎａｔｉｏｒｔ　Ｂａｄ／ｏｔｈｅｒ　Ｏｎｔｏ／，］９９５．３：２１１　关，分析显示：＇ｑ２ｏ可能是单一且独立预飒ｊ发生放射性肺炎的因　６　ＭａｈＫ，￣；ａｘ－　ｋｊ．　锄ｅ　Ｔ，ｄ　；ｋｃ￣ｔｅ　ｒａｄＪｍｉｃ．ｎ－ｉｒ￣　眦ｎ州ｄｍ－　素：ｖ２ｏ＜２２％时，１年后的放射性肺炎发生率为０，ｖ２ｏ为９＿９２％　ａｇｅ：ａ　ｅｌｉｎｉｅａｔ　ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｒ　ｐ吣Ｌｏ　ｆｒａｅｔｉｏｒ￣ｍｄｉａＩｉｏｎ　ｔ］ｔｅｒａｐｙ　Ｉｒａ】ｆｈ　ｄｉｓ／Ｏ　ｄ埘ｄ　Ｉｖｏｙｓ，１９５７．２：１７９　一３１％时，发生率为７％，ｖ２ｏ为３１％～４０％时，发生率为１３％，　７　Ａｎｎｓｔｒｏｏｇ　ＪＧ　Ｔａｒｇｅｔ　ｖｏ【Ⅲｎｅ　ｒ　０ｎ　ｆｏｒⅡＩＩ静ｄ　ｍ锄ｉＤｆｌ　ｏ　∞ｍ　ｒａｄｉ—　当ｖ２０＞４０％０ｆｆ，发生率为３６％，且Ｐ值为ｏ　００１３。Ｍａｒｔｅｌ等　ａ　ｔｈｅｒａｐｙ　１　㈣Ｂｒ　Ｊ　Ｒａｄｉｏ］．１９９８．７１：５８７　在其一蛔平　用ＤＶＩＩ和三维的放射治疗计期评价放射性肺炎研　８　Ｇｍｈ绷Ｍｖ　Ａ　ＥⅢａ　Ｂ，　（＝ｌｊＩＩｊｃ　蛊Ｉ　ｕ眦　咖硼出一　究中指出，接受斗篷照射的病人组单侧肺平均受照剂量超过２７　ｓｆｏｒ　ｐｎｅｕｍｃ￣ｔｉｓ　ａｆｔｅｒ　３Ｄ　ＬｒｅａｔｒｏｅｎＬｆｏｒ　ｎｏｎ・ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｈⅡ喀曲眦茁．１ｎｔ　Ｊ　Ｒａ－　研时，ＮＴＣＰ平均值为５５．５％，而啼癌病人单侧肺平均受照剂量　ｄｉａｔ　Ｏｎｃｄ　Ｂｉｏｌ　Ｐｈｙｓ，１９９９，４５：１　９　ＭａｒＩｅＬＭＫ　Ｉ）ｏｓｅ－￣１．ｍｎｅｋｌｓｌｏｇ￣ｔｎｎ　ａａｄ　３－Ｄ　∞　—卸ｎ　ｌｇ　ｅ￣￣ｌｕ＊ｔｔｌ，ｍ，ｆ　超过２６句时，ＮＴＣＰ　均值为７３％。由Ｌ可见，我们可以通过　ｐａｆｉｅａｔ￣ｗｉｔｈ　ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ　ｌｎｔ　Ｒａｄｉａｔ　Ｏｎｃｏｌ　Ｂｉｄ　Ｐｈｙｓ，１９９４，３：５７５．