《中外医学研究》第ｌ２卷第２３期（总第２４７￣Ｊ）２０１４￣８，ｑ 经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ 急性肠系膜血管栓塞１ ５例诊治分析 何敏志① 【摘要】目的：总结急性肠系膜血管栓塞的诊治经验体会。方法：回顾性分析笔者所在医院２０１０—２０１３年收治的ｌ５例急性肠系膜血管栓塞患者 的临床资料。结果：１５例患者中１例放弃治疗；５例抗凝保守治疗好转；２例介人溶栓（１例好转，ｌ例转手术切除肠管后好转）；７例直接手术（死亡２例， 余５例恢复良好）。结论：急性肠系膜血管栓塞是一种误诊率及病死率极高的急腹症，早期诊断，确诊后抗凝治疗，术中切除坏死肠管，术后继续抗 凝治疗等，是改善预后的关键因素。 【关键词】急性肠系膜血管栓塞； 诊断； 治疗 中图分类号Ｒ６５７．２ 文献标识码Ｂ 文章编号１６７４—６８０５（２０１４）２３—０１０９—０２ 急性肠系膜血管栓塞ｆａｃｕｔｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｅ ｖａｓｃｕｌａｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ， ７例患者直接行剖腹探查，术中２例见肠管轻度缺血颜色改变， ＡＭＶＯ）是由于各种原因引起的肠系膜血管栓塞、肠管血流循环 无明显坏死，肠蠕动存在，未作特殊处理即关腹，术后同前抗 障碍及运动障碍的综合征。该病临床并不多见，但起病急，进 凝等保守治疗，亦好转出院；５例见肠管不同程度的缺血坏死， 展快，后果严重，病死率高，应予足够重视，及早诊断及治疗。 均行坏死肠管切除术，术后感染性休克死亡ｌ例，吻合口瘘、 将笔者所在医院２０１０—２０１３年收治的１５例急性肠系膜血管栓塞 多脏器功能衰竭死亡１例，另３例恢复良好出院。 患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。 ３讨论 １资料与方法 ＡＭＶＯ根据病因有多种，如血栓形成、栓塞及外伤等。本 １．１一般资料 病在外科急腹症中并不多见，但一旦发现即为高危重症，由于 选取笔者所在医院２０１０—２０１３年收治的１５例急性肠系膜血 其早期症状不典型，误诊率较高。ＡＭＶＯ患者多伴有心脑血管 管栓塞患者，男９例，女６例，年龄３９～８Ｏ岁。其中合并心脑血 疾病，多数栓子来源于心脏，也可来自动脉硬化狭窄处。本组 管疾病８例ｆ合并心房颤动３例，高血压５例，冠心病４例，脑 １５例中８例有相关病史，如心房颤动、高血压，冠心病、脑梗 梗塞２例，下肢静脉血栓１例），肝硬化３例（其中２例行脾切除术）。 塞、下肢静脉血栓史等。近年来随着心脑血管疾病发病率的提 １．２临床表现 高，ＡＭＶＯ的发病有上升趋势。本组３例病例肠系膜静脉血栓 １５例患者早期均有腹痛，性质为胀痛、绞痛或刀割样疼痛。 合并门静脉血栓，均为有肝硬化病史，其中２例既往曾行脾切 ６例伴腹胀，７例伴恶心、呕吐，５例伴肛门停止排气排便，２例 除。分析原因可能为肝硬化所引起门静脉高压，血流瘀滞，促 伴腹泻，３例伴血便，４例伴发热。５例患者伴压痛反跳痛，其余 使血栓形成；脾切除术后脾静脉残端血栓形成。另外腹腔内感 患者仅有轻度压痛，甚至无压痛。２例诊断ｆ生腹穿抽出血性腹水。 染，如阑尾炎、溃疡性结肠炎等引起的门静脉系统血栓性静脉炎， １．３实验室及辅助检查 亦可能导致肠系膜静脉血栓形成。肠系膜血管急性栓塞后，肠 １３例患者白细胞及ｃ一反应蛋白均有不同程度升高；７例患 管血流循环障碍，出现缺血性病理变化，肠壁发黑坏死，随后 者Ｄ一二聚体升高；５例血或尿淀粉酶升高；ｌ０例行腹部立位片 远端肠管血管继发性血栓形成，恶性循环，相应肠袢广泛坏死。 检查，显示液气平５例，肠积气２例，无明显异常３例；１５例 由于肠系膜血管阻塞的部位、性质和范围不同，临床症状 患者均行腹部ＣＴ检查，发现腹腔积液５例，１３例发现有肠系 也不一致。一般发病越急，阻塞越完全，病变范围越广，部位 膜血管主干或分支不同程度血栓，其中合并门静脉血栓３例； 越靠近血管根部，病情就越严重，预后越差。患者最主要症状 ８例行腹部ＣＴＡ检查进一步评估。 往往是剧烈的腹痛，常规抗炎解痉等治疗通常无效，而体征相 １．４诊断 对较轻。起病急，开始多为绞痛，随后转为持续性疼痛，伴阵 初诊误诊胰腺炎２例，肠梗阻１例，阑尾炎１例，急性冠 发性加剧。常有频繁呕吐，呕吐物为暗红色，亦可出现腹泻或 脉综合征１例，２例仅诊断腹痛待查。笔者所在医院行ＣＴ或 便秘，黑便。临床上遇到类似症状，应考虑到本病可能，防止 ＣＴＡ检查后１３例确诊，余２例均经剖腹探查确诊。 误诊或漏诊。 ２结果 常规实验室检查可对本病起初步筛选，提示病情轻重程度， １例患者拒绝手术及介入治疗，要求仅保守治疗，１周后症 但不能起确诊作用Ⅲ。有研究发现约５３．２％患者白细胞升高，９％ 状稍好转，后因经济原因放弃治疗自动出院。５例患者因腹痛 血或尿淀粉酶升高，其他如乳酸脱氢酶、肌酸激酶、Ｄ一二聚体 等症状尚轻，无腹膜炎体征，结合ｃＴ等检查评估肠管缺血但无 等不同程度升高，但均缺乏特异性 。本病诊断主要靠影像学 坏死，予低分子肝素抗凝、前列腺素Ｅ改善微循环等保守治疗， 检查，腹部平片一般显示液气平或肠积气，仅能提示有肠梗阻 症状缓解，进半流质后无腹痛腹胀，肛门排便排气存在，好转 可能。Ｂ超检查可以显示门静脉和肠系膜血管内血栓，文献【３】 出院。２例患者行肠系膜动脉导管内溶栓，ｌ例症状缓解，１例 报道２例腹痛待查患者，ｃＴ检查未见异常影像，行腹部Ｂ超时 仍出现肠坏死征象转剖腹探查，部分肠管切除，术后恢复良好。 均提示门静脉、肠系膜上静脉血栓形成，剖腹探查时确诊，避 免了最佳抢救时间的错过。受肠积气及医师检查水平等影响，Ｂ ①浙江大学医学院附属第二医院滨江院区浙江杭州３１００００ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｖｏ１．１２，ＮＯ ２３ Ａｕｇ，２０１４ 一１０９— 经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ 《中外医学研究》第１２卷第２３期（总第２４７期）２ｏ１４年８）３ 超检查准确率并不高，但由于其实时、无创、可重复的特点， 断的重要补充手段。选择性肠系膜血管造影曾被认为是急性肠系 改善中毒和休克情况。小范围肠管切除不影响肠道功能，对于 防止术后短肠综合征发生。肠系膜上动脉切开取栓，待部分肠 ｍ者不能随意扩大切除范围， 特别是在急性腹痛常规检查没有异常的情况下，可作为本病诊 肠管广泛坏死，剩余肠管不足１膜缺血性疾病诊断的金标准，但由于其创伤性、费用高及对造影 快速、无刨的检查之一，而随着ｃＴ三维血管重建技术的发展， 管血供恢复后再行肠管切除，可缩小肠切除范围；对活力存疑 探查观察肠管情况例。对于术中有休克的危重患者，手术时间 ｈ内再次行剖腹探查或腹腔镜 技术的要求，并不能作为常规检查手段嗍。ＣＴ检查是诊断ＡＭＶＯ 肠管先行１期吻合，于术后２４～４８ ＣＴＡ是诊断急性肠系膜血栓的有效方法，值得推广应用 】。除可 应尽可能缩短，而大范围的肠切除吻合等可能时间较长，可运 ｄａｍａｇｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ＤＣＯ）的观点将可 观察肠系膜血管管腔外，还可观察肠管管腔管壁和其他脏器结 用损伤控制性手术（构，评估肠袢缺血坏死情况及病变范围，并有利于排除其他急 腹症，避免了单纯血管造影的局限性。本组ｌ３例患者行ＣＴ或 ＣＴＡ检查后确诊，对制定手术或保守方案提供了重要参考。 ＡＭＶＯ的治疗原则是禁食补液，抗凝、改善微循环，预防 性使用抗生素，纠正可能病因，根据患者病情轻重以及肠系膜 疑坏死的肠管造口外置，待病情稳定后再行肠造口回纳 。对 于不得已而小肠大范围切除者，回盲部应尽量保留。有文献［１０】 报道１３例因多种原因行大量小肠切除后，仅能保留１０ ｃｍ以内 回肠末端的病例，回盲瓣均得以保留，术后均未出现明显短肠 综合征表现。正常回盲瓣具有节制小肠排空、防止结肠逆流、 保证肠道消化吸收具有重要作用，保留回盲瓣对于加强营养物 手术结束后，需积极治疗基础疾病和原发病，排除术后出血情 况应早期抗凝、抑制血小板聚集及扩张血管等治疗，防止复发。 注意调节饮食，给予高糖高蛋白、高维生素、低脂肪的食物等。 本组５例肠管切除者３例恢复良好，２例死亡，与患者坏死肠管 综上所述，ＡＭＶＯ是一种误诊率及病死率极高的急腹症， 凝治疗等，是改善预后的关键因素。 参考文献 ［１】汪良芝，郑晓丽，吴宝利．４５例急性肠系膜血管栓塞早期诊断分析［Ｊ】． 中华急诊医学杂志，２０１２，２１（８）：９１０—９１２． 血管栓塞的时间、程度尽早采取合适的治疗手段。若诊断明确， 示非肠系膜血管主干栓塞，肠管无明显坏死表现，可予保守治疗。 早期应用低分子肝素、华法林抗凝，前列腺素Ｅ改善微循环等， 期待于血栓稳定、侧枝循环建立，密切观察腹部体征变化。有 研究发现肠道缺血耐受时间为１２ ｈ，对于发病时间＜１２ ｈ而没 。 患者一般情况良好，无腹膜炎体征，病情较轻，ＣＴＡ等检查显 质在小肠内的吸收、防止结肠内细菌向小肠迁移有其生理意义…】有腹膜炎的患者，溶栓是有效的治疗手段＿６ｌ。目前溶栓药物主 范围大、全身情况差有关。 要有链激酶、尿激酶和纤溶酶原激活物等，根据给药途径分为 系统性溶栓（全身用药）和导管介入溶栓。本组无系统性溶栓病 早期诊断，确诊后抗凝治疗，术中切除坏死肠管，术后继续抗 例，文献【７】报道９例急性肠系膜上静脉血栓患者经ｃＴ成像确诊， 结合临床体征，予外周静脉１００万Ｕ尿激酶持续泵人，联合低 分子肝素、华法林抗凝，根据凝血酶原时间、纤维蛋白原及国 际标准化比值调整尿激酶和华法林用药时间和剂量，严密观察 患者腹部体征，病情全部缓解，症状消失。导管介入肠系膜血 管溶栓具有高选择性，经导管注入药物，使纤维蛋白原快速溶 解，降低了全身用药时脑出血等风险，但介人置管过程中有出血、 组织损伤等并发症可能，对操作技术有较高要求。有效的抗凝、 溶栓治疗可使大部分病例避免肠管的切除和缩小坏死范围，适 用于那些高龄、并发症多不宜手术治疗的患者。本组５例保守抗 凝治疗，１例肠系膜动脉导管内溶栓均取得满意效果。 一ｆ２Ｊ徐昌盛，刘文革，叶伟，等．肠系膜动脉栓塞和血栓形成荟萃分析【ＪＪ． 中华胃肠外科杂志，２００７，１０（６）：５２４－５２７． 【３】王秋．急诊彩超诊断门静脉、肠系膜上静脉血栓２例［ＪＪ．中外医学研究， ２０１２，１０（３６）：１０３． ［４］姚宏昌．重视缺血性肠病并提高其诊治水平［Ｊ】＿天津医药，２００８， ３６（４）：２４１－２４２． 旦患者出现腹膜炎体征，提示肠管坏死；或虽无明显腹 【５］潘宇宁，黄求理，潘交海，等．多层螺旋ＣＴ血管造影对急性肠系膜 血管栓塞的诊断价值探讨［Ｊ】．现代实用医学，２０１ １，２３（１）：７５－７６． ［６］Ｋｉｅｎｙ Ｒ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ［Ｊ］． Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋｓ Ａｒｃｈ Ｃｈｉｒ Ｓｕｐｐｌ ＩＩ Ｖｅｒｈ Ｄｔｓｃｈ Ｇｅｓ Ｃｈｉｒ，１９９０，１３４（４）： ３０３—３０９． 膜炎体征，但腹痛症状较重，血象高，肠管坏死不能除外，均 应行急诊剖腹探查。术中注意观察肠管色泽、蠕动和动脉搏动， 判断肠管坏死范围。若不能完全确定肠管活力，可温盐水湿敷 肠管或普鲁卡因封闭系膜根部，缓解血管痉挛后观察。若肠系 膜血管主干无栓塞，肠管无明显坏死情况，仅表现为界限不明 的轻度缺血，并不需要切除肠管，术后保守治疗仍为有效手段。 本组２例为此情况，术后无迟发性坏死情况。如有肠系膜上动 王劲，刘新河，张隆陶．外周静脉溶栓治疗性肠系膜上静脉血栓形成 ９例分析ｆＪ］．中国医学创新，２０１２，９（３１）：１２０—１２１． ［８】Ｙａｎａｒ Ｈ，Ｔａｖｉｌｏｇｌｕ Ｋ，Ｅｒｔｅｋｉｎ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｎｎｅｄ ｓｅｃｏｎｄ－ｌｏｏｋ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ 脉主干血栓，可行肠系膜上动脉切开取栓或内膜剥脱术，血供 恢复仍欠佳或合并动脉硬化狭窄者可加行血管旁路，常用的术 血栓患者由于静脉内皮细胞短时间内就出现炎性改变，外科静 脉血栓切除术相当困难，一般不建议施行。 肠袢坏死明确，界限分明，肠切除是唯一有效的治疗方法。 切除范围至少包括坏死肠袢上下端ｌ５～３０ ｃｍ，确保剩余肠管系 膜边缘搏动存在，同时将已有栓塞的系膜切除，以防止术后吻 ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ｉｓｃｈｅｍｉａ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００７，１３（２４）：３３５０－３３５３． 式有腹主动脉或髂动脉至肠系膜上动脉搭桥术。而肠系膜静脉 【９ Ｄｅｂｕｓ ９１Ｅ Ｓ，Ｄｉｅｎｅｒ Ｈ，Ｌａｒｅｎａ－ＡｖｅＵａｎｅｄａ Ａ．Ａｃｕｔｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ［Ｊ］． Ｃｈｉｒｕｒｇ，２００９，８０（４）：３７５－３８６． 【１ ｏ］郑锦鹏，陈奕新，陈丽香，等．肠道灌注加全结肠系膜切除治疗结肠 癌的临床观察『Ｊ１．中国医学创新，２０１３，１ｏ（３２）：５５—５７． ［１１］王晨光，张鹏程，叶玉祥，等．小肠大量切除保留回盲瓣的意义ｌ【Ｊ１ ．临床军医杂志，２０１１，３９（１）：８７－８８． （收稿日期：２０１４—０４—１３）（编辑：黄新珍） Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．２３ Ａｕｇ．２０１４ 合口供血不足致吻合口瘘。只有如此，方可有效防止栓塞发展， 一１１０一