陕西省荣复军人第一院医院
NO 病 理 检 查 申 请 单
注意
申请单位 医院 门诊号 住院号 病理号码
1. 病人姓名,住院
科 病房(病区) 床 职业 籍贯 既往病理号
号数必须在标本
患者姓名 性别 年龄 永久住址及固定电话及联系人
瓶(袋)上注明,
病历摘要:
1主要病史:
2.
2查体情况:
3.
3相关的辅助检查结果:
4.
5.4既往病史、病理学检查及治疗情况:
5手术所见(包括确切部位、浸润、转移情况等):
临床诊断及送检目的:
割取部位及送检组织(必须标记清楚或分别盛装):
如系肿瘤请填:发生日期 位置 大小 硬度 可否活动 转移瘤在何处
曾否经过放射治疗 。既往病理检查号 如系妇科疾病请填:婚姻已/未 最后月经日期 月经周期 妊娠次数
送检医师: 联系电话:
年 月 日
以免错误(如系
门诊病人则注明
门诊号码)
标本须立即固定
于10%福尔马林
内,瓶口宜大以
便取出.
手术取下的标本
务必全部送至检
查.
请将申请单仔细
填写,字体端正,
保持此单整洁.
如发现检查结果
与临床有不符之
处,请即与联系.
苏木伊红染色( )片 特殊染色( )片 有何类型标本、照片或幻灯片等保留 1 5 种类 说明 2 6 组织肉眼检查: 显微镜检查: 病理诊断: 备注: 3 7 4 8 备注 检验者 复验医师 报告日期
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