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病理检查申请单

2020-03-20 来源:钮旅网


陕西省荣复军人第一院医院

NO 病 理 检 查 申 请 单

注意

申请单位 医院 门诊号 住院号 病理号码

1. 病人姓名,住院

科 病房(病区) 床 职业 籍贯 既往病理号

号数必须在标本

患者姓名 性别 年龄 永久住址及固定电话及联系人

瓶(袋)上注明,

病历摘要:

1主要病史:

2.

2查体情况:

3.

3相关的辅助检查结果:

4.

5.4既往病史、病理学检查及治疗情况:

5手术所见(包括确切部位、浸润、转移情况等):

临床诊断及送检目的:

割取部位及送检组织(必须标记清楚或分别盛装):

如系肿瘤请填:发生日期 位置 大小 硬度 可否活动 转移瘤在何处

曾否经过放射治疗 。既往病理检查号 如系妇科疾病请填:婚姻已/未 最后月经日期 月经周期 妊娠次数

送检医师: 联系电话:

年 月 日

以免错误(如系

门诊病人则注明

门诊号码)

标本须立即固定

于10%福尔马林

内,瓶口宜大以

便取出.

手术取下的标本

务必全部送至检

查.

请将申请单仔细

填写,字体端正,

保持此单整洁.

如发现检查结果

与临床有不符之

处,请即与联系.

苏木伊红染色( )片 特殊染色( )片 有何类型标本、照片或幻灯片等保留 1 5 种类 说明 2 6 组织肉眼检查: 显微镜检查: 病理诊断: 备注: 3 7 4 8 备注 检验者 复验医师 报告日期

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