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门诊处方

2020-03-24 来源:钮旅网
编号:合作医疗证号:

冀州市新型农村合作医疗门诊处方

医院: 科别: 年 月 日 姓名: 性别: 年龄: 住址:

临床诊断:

R:

医师: 费用总额: 自费额: 第一联(黑)取药 第二联(红)结算

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