学校： 年级： 班级：
姓名 学生 本人 基本 情况 孤残 □是 □否 单亲 □是 □否 子女 家庭通讯信息 邮政编码 年家 庭 成 员 情 况 家庭主要收入来源： 家庭人均年收入： （元）。 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 状况 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 有关 其他情况： 。 信息 姓名 龄 关系 与学生工作（学习）单位 职业 （元） 状况 联系电话 年收入 健康 详细通讯地址 身份证 号码 人口数 性别 家庭 信息 烈士 □是 □否 出生年月 户籍 □城镇 □县镇非农 □农村 民族 影响 民政扶贫指标 是否建档立卡户：□是 □否 是否五保户：□是 □否 是否低收入家庭：□是 □否 是否低保户：□是 □否 注：证明材料可附于表后。
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