完善病情记录

摘要】 病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容，使护理记录的质量得到了较大的提高。 【关键词】病情记录 护理质量 法律意识

护理病情记录反应了患者在住院期间护理的全过程［1］，是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了护士的护理活动、防病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录；记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及对疾病预防保健知识的需求；护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不确当等。针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录的书写，并对全院临床护理人员进行培训、考核、检查、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。现将实施情况总结如下。

1 强化法律意识，明确护理记录的作用

护理记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，是监察及评价护理质量的主要资料，是护理研究及教育资料的重要来源，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写质量如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的举证、责任倒置提供了有力的证据［2］。我们对全院护士进行法律培训，通过组织学习法律条文、《条例》、法学考核，提高护士对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

2 认真学习护理记录书写原则，明确护理记录要求

举办学习班，组织护士认真学习卫生部《病历书写基本规范（试行）》、请专家讲课，以各科室为单位组织讨论，使护士对书写原则理解透彻，深刻领会《规范》精神：客观、真实、准确、及时、完整。在此基础上制定我院的护理病历书写规范。要求护士做到“记你所做，做你所写，没有做的不记录，做了一定得记录，做与写相一致”。

3 以护理理论为指导，规范护理记录内容

护理记录是护理活动的客观描述，记录内容应体现护理专业特点，需要以护理理论作指导。我们通过护理查房示范护理程序的应用，锻炼、提高护士应用护理程序的能力。要求临床护理工作要以护理程序为核心，护理记录要以护理程序为主线。工作中要连续动态的对患者进行护理评估和护理效果的评价，适时修正护理措施。记录中随时记录评估出的问题，采取的护理措施和护理效果。

3.1 新入院护理记录 强调护理评估，新入院患者应从下列几方面认真评估：现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、睡眠、活动与锻炼、排便、对疾病的认识及社会心理状况等。对评估出的阳性症状和体征及所采取的护理措施和效果加以记录。

3.2 侵入性特殊检查和治疗护理记录 着重记录特殊检查或治疗前的准备与健康教育，检查或治疗后的护理与指导以及患者的心理状况。如：患者于今日在局麻下行冠状动脉造影术，10∶00行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验，简介手术检查大致过程及需配合的要点。患者情绪稳定，配合术前准备。13∶30患者进导管室，于16∶10安返病房，创口敷料外观无渗血及局部无血肿，遵医嘱敷料外给予2kg砂袋加压，右下肢制动，右足背动脉搏动良好，80次/min，与术前无差别，双下肢皮肤颜色、温度正常无差别。嘱患者多饮水，24h内勿下床活动。患者情绪乐观，能复述术后注意事项3条。

3.3 抢救护理记录 详细记录病情变化经过、所采取的抢救措施，抢救结束的时间和结果。如：10∶10：患者叹息一声后，口吐白沫，意识丧失，大小便失禁。测颈动脉搏动消失，立即呼救、拳击心前区，徒手心肺复苏，遵医嘱给予肾上腺素、利多卡因等药物治疗。10∶20患者恢复窦性心律，72次/min，BP

90/58mmHg，无自主呼吸，行气管插管，接多功能呼吸机辅助呼吸，设定呼吸频率22次/min，潮气量500ml，每分通气量10L。给予吸痰，吸出泡沫样痰，量多。11∶03患者心跳停止，瞳孔散大至边缘，对光反射消失，查心电图全心停搏。 3.4 特殊问题护理记录 可按“问题—措施—效果”的方式记录，如：患者于17∶30自诉心慌，出冷汗，全身无力，测BP 100/60mmHg，P 90次/min，BG 3.7mmol/L，汇报医生，指导患者吃饼干1块，水果糖1块，18∶00患者主诉症状缓解，向患者讲解低血糖的防治措施，患者能复述。

3.5 出院记录 评估患者一般情况，着重记录出院指导。如：患者明日出院，16∶00向患者讲解饮食、活动、个人卫生的有关注意事项；讲解出院带药的服用方法、注意事项；再次指导起搏器的自我护理方法和注意事项，告知复诊的时间和地点。患者能复述6条。

通过上述措施的落实，增强了我院护士的法律意识，加强了工作责任心，护理记录内涵质量有了较大的提高。当然护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高护士的整体素质，业务水平，需要对护士的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行培训。

参 考 文 献

[1] 杜益平，阎成美，程薇，等.对护理过程记录的理解与思考.实用护理杂志,2003,19(10):229. [2] 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京：中国法制出版社，2002，3.