诊疗康 复E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳解读最新诊疗指南，加强艾滋病防控文/ 李侗曾（首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科副主任医师）我国自1985年发现首例艾滋病感染者，至2017年底报告的现存活HIV/AIDS患者共758610例，当年新发现HIV/AIDS者134512例（其中95%以上均是通过性途径感染），当年报告死亡30718例。2018年11月23日，国家卫健委在新闻发布会上通报2018年底我国估计存活125万HIV感染者，每年新发感染者预计为8万例左右。由此可见，艾滋病疫情仍旧不容忽视。中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组于2005年制定了我国《艾滋病诊疗指南》（第一版），并分别于2011年（第二版）、2015年（第三版）进行了更新。2018年12月，该学组正式颁布了第四版《中国艾滋病诊疗指南》（以下简称“新版指南”）。下面，笔者将为大家介绍新指南的变化。流行病学在传染源方面，感染者携带病毒的体液中除了原来提到的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液和乳汁，新版指南增加了羊水。这一细微的变化提醒我们：胎儿和接生的医护人员都是有潜在感染风险的人群，临床应该做好正面防护。在HIV高危人群当中，值得注意的是把原来的“男同性恋者”改为了“男男同性性行为者”，新的提法强调“行为”而非“群体”，以减少大家对男同性恋者的偏见。不过根据近年来的数据显示，目前我国新发HIV感染者的主要传播途径中，血液传播基本已经阻断，静脉注射吸毒感染和母婴传播占比明显下降，而性传播比例则逐年上升。其中，2017年性传播感染在新发病例中占69.6%，男男性行为感染占25.5%。222019.01 No.1病原学特征HIV是一种变异性很强的病毒，第三版指南提到感染者耐药的主要原因之一是药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。新版指南则在原耐药原因的基础上增加了“以及患者依从性差”。众所周知，随着对医护人员培训力度的加强，HIV感染者的抗病毒治疗越来越规范，而患者依从性差则逐渐成为HIV耐药的重要原因。这也提醒医务人员在诊疗过程中注意对感染者进行健康宣教，提醒感染者规律服药，定期复查，以保证服药依从性。实验室检查对于HIV初筛阳性的人群，第三版指南建议用原有试剂“和”另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，而新版指南则认为初筛阳性的标本也可用“原有试剂”做双份重复检测，如均呈阴性反应，则报告为HIV抗体阴性；如一阴一阳或均呈阳性反应，需进行补充试验。原因是现有试剂质量较前明显提高，如果初筛阳性的标本，再用同一种试剂检测2次，是可以说明问题的。在补充实验中，新版指南对核酸检测的意义有了明确说明，核酸定性检测阳性可以报告核酸阳性；定量检测结果低于检测线报告低于检测线；＞5000拷贝/ml报告检测值；在检测线以上但≤5000拷贝/ml建议重新采样检测。临床表现和诊断标准HIV感染后的临床过程可分为急性期、无症状期和艾滋病。新版指南在急性期表现中增加了“快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及疾病”；在无症状期增加了“可出现淋巴结肿大等症状或体征，但一般不易引起重视”，完善了对HIV感染后临床表现的描述。各临床分期的诊断标准则未见更改。常见机会性感染的诊治与预防肺孢子菌肺炎（PCP）：PCP是导致艾滋病患者死亡的最常见原因之一，新版指南在预防方面有所细化。第三版指南认为复方磺胺甲恶唑片（SMZ-TMP）每天1片或者2片有同样效果，新版指南则建议一级预防每天1片，二级预防每天2片。第三版指南认为PCP患者在抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数＞200个/μl并持续≥3个月可以停止预防，而新版指南的预防理念更加谨慎，建议≥6个月时再停止预防。结核病：诊断和治疗原则没有更新，但是在抗结核治疗和HIV抗病毒治疗先后时机有了调整。第三版指南建议CD4+T淋巴细胞计数＞200个/μl的感染者，在抗结核8周内开始抗病毒治疗，而CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl患者应该在抗结核2周内尽快开始抗病毒治疗，新版指南则把这个关键的CD4+T淋巴细胞计数临界值改为≥50个/μl，即＜50个/μl的严重免疫缺陷患者要在抗结核2周内尽快开始抗病毒治疗。巨细胞病毒（CMV）视网膜炎：第三版及新版指南都认为“确诊有赖于眼底镜检查”，但新版指南对临床表现描述比较详细：症状包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损，患者常表现为快速视力下降，眼底检查表现为番茄炒鸡蛋样改变，沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳诊疗康 复伴或不伴视网膜内出血。真菌感染：第三版指南对真菌感染的治疗介绍比较详细，而临床表现比较简单，故新版指南增加了隐球菌脑膜炎的主要临床表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状。颅内压增高往往比较常见，头痛、恶心呕吐较激烈。马尔尼菲篮状菌病：主要发生于CD4+T淋巴细胞计数＜50个/μl，表现为发热、贫血、咳嗽、皮疹、全身淋巴结肿大及肝脾肿大，脐凹样皮疹具有辅助诊断意义，而确诊依靠血液、骨髓及其他无菌体液中培养出马尔尼菲篮状菌。食管念珠菌感染：新版指南在氟康唑和伊曲康唑的基础上增加了伏立康唑用于治疗，建议每次200mg，每天2次口服，疗程14～21天。高效抗反转录病毒治疗（HAART）第三版指南曾提到，国际上有六大类30多种药物可用于治疗艾滋病，而当时国内只有四大类药物，现在新版指南指出国内抗病毒治疗药物新增加了融合酶抑制剂（FIs）。所以目前我国已拥有五大类抗病毒药物，仅CCR5抑制剂还不能获得。成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机是新版指南更新的最大亮点。既往强调根据感染者CD4+T淋巴细胞水平决定是否启动HAART，新版指南则强调“一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始治疗”。而且当出现“妊娠、诊断为艾滋病、急性机会性感染、CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl、HIV相关肾脏疾病、急性期感染、合并活动性HBV或丙型肝炎病毒（HCV）感染”时需加快启动治疗。出现这样的变化，是因为国内外大量数据证明越早治疗，HIV感染者获益越多，不仅可减少患者传染他人的风险，还可帮助感染者获得正常的预期寿命。在一线治疗方案的推荐药物中，核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）药物增一方不是感染者，如何安全生育一直是感加了丙酚替诺福韦（TAF）。这个药于染者非常关心的问题。新版指南增加了如2018年11月在中国获批上市，但目前的定何指导单阳家庭安全生育的内容，可帮助价还不明确。非核苷类反转录酶抑制剂医护人员更好地解答这一现实问题，在此（NNRTIs）增加了利匹韦林（RPV），不再赘述。不过需要注意的是RPV仅用于病毒载量发生职业暴露后，以往推荐阻断药＜105拷贝/ml和CD4+T淋巴细胞＞200个/物方案以TDF+FTC（3TC）为基础联μl的患者。合蛋白酶抑制剂（LPV/r）或者RAL，对于目前一线治疗方案最常用的依新版指南则明确暴露后阻断药应该使用非韦伦（EFV），新版指南根据最新的文TDF+FTC+RAL，只有无法获得RAL或者献证据建议成年人：体重＞60kg，EFV每其他整合酶抑制剂时，才建议用LPV/r代替次600mg，每天1次；体重＜60kg，每次RAL。（注：TDF为富马酸替诺福韦二吡400mg，每天1次。呋酯片；LPV/r为洛匹那韦/利托那韦。）蛋白酶抑制剂（PIs）则推荐用达芦那韦/考比司他（DRV/c）替代原来的阿扎那HIV感染的全程管理韦（ATV）；而一线方案中整合酶抑制剂随着抗病毒治疗的全面推广，艾滋（INSTIs）在原来拉替拉韦（RAL）的基病已经成为一种可以被控制的慢性疾病。础上增加了多替拉韦（DTG）。由于HIV感染者生存期逐渐延长，他们患除此之外，一线治疗方案首次推荐和HIV感染无关的疾病如代谢综合征、心了单片复方制剂，如TAF/FTC/EVG/c和脑血管疾病、肿瘤等的几率增加，因此对ABC/3TC/DTG，原因是近年来越来越HIV感染者需要全程管理，由多学科团队多经济条件比较好的感染者愿意服用单片提供全程、综合诊治和服务。这是新版指复方制剂，以提高服药便利性，且相关调南首次提出的理念。查也发现服用药物的次数和片数越少，感染者的依从性越好，而好的依从性是保证总结治疗效果、减少耐药现象和治疗失败的基我国“十三五”艾滋病防治的目标是础。（注：FTC为恩曲他滨；EVG/c为艾“3个90%”：经诊断发现并知晓自身感染维雷韦/考比司他；ABC为阿巴卡韦；3TC状况的感染者和患者比例达90%以上；诊断为拉米夫定。）发现的感染者接受抗病毒治疗比例达90%以上；接受抗病毒治疗的感染者和患者治疗单阳家庭的生育选择和职业暴露后处理成功率达90%以上。通过这3个90%，可以使HIV感染者同样拥有结婚和生育权73%以上的传染源得到有效控制，减少新感利，如果家庭当中一方为HIV感染者，另染，达到终止艾滋病流行的目的。新版指南在抗病毒治疗时机、新指南药物选择、感染者生育问题、暴露后最大亮点：成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机阻断以及全程管理方面做了更新，希首提理念：由多学科团队对HIV感染者望通过本次解读能够提供全程管理让大家了解当前新进展，共同为艾滋病防控做出努力。■（发稿编辑：吴王群）2019.01 No.123