姓名 专业 学号 性别 原寝室号 留校时间 家庭地址 家长姓名 申请理由： 个人电话 个人电话 家长电话 留校承诺书： 1、本人留校已征得家长同意； 2、本人服从学院假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理，电费自理； 3、本人留校期间一定遵守法律法规和校纪院规，若有事离校须事先向学院值班老师或辅导员请假，由各楼栋值班人员登记备案； 4、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 辅导员意见： 年 月 日 学院意见： 年 月 日 学生工作处：
年 月 日 注意事项：
1、家在恩施市的学生原则上假期不留校；
2、各院辅导员统一初审、审核时间为每学期末的最后两周，逾期不再受理。
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