・２５０４・ 光明中医２０１５年１１月第３０卷第１１期 ＣＪＧＭＣＭ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１５．Ｖｏｌ ３０．１１ 糖尿病肾病中医辨证论治的研究与进展 张景祖 摘要：目的 总结概述糖尿病肾病中医辨证论治的研究与进展。方法 从糖尿病发病的中医病因病机，分型辨证，分期辨证， 三焦辨证，三分辨证以及问题和展望等方面入手进行归纳总结。结果 中医药采用辨证论治的原则，按照分型辩论、分期辨证、三 分辨证及三焦辨证等辨证方法，临床疗效肯定，可有效改善临床症状，延缓病情进展，并且副作用小。结论 中医药对糖尿病肾病 的防治做出了一定的贡献。 关键词：糖尿病肾病；辨证论治；进展 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３．８９１４．２０１６．０３．１２３ 文章编号：１００３—８９１４（２０１６）．０３—２５０４－０２ 糖尿病。肾病（Ｄｉａｂｅｔｉｃ Ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）是糖尿 迁延不愈而并发，与气虚、阴虚、湿毒及瘀血等病理 病常见的微血管并发症之一，大约有４０％的糖尿病 患者可能进展为糖尿病肾病，是导致终末期肾病发 生的主要原因，位于１型糖尿病患者死亡的首要原 因，在２型糖尿病死因中居于心脑血管疾病之后 。 临床表现主要为蛋白尿、高血压、水肿、渐进性肾功 能损害，晚期可出现严重肾功能衰竭。糖尿病肾病 因素有关，主要病机为阴虚为本、燥热为标，１３久可 致气血阴阳亏虚，并可兼夹血瘀、痰湿、浊毒。然 而，不同医家对病因病机又有不同侧重，刘金城 等 认为，消渴病肾病的病因主要为素体阴虚，肾 阴亏虚则虚火内生，耗伤肾阴，肾失濡养，开阖固摄 失权，则水谷精微下泄不固。陈冰 认为本病主要 以气阴两虚为主，继而出现阴阳两虚、气血阴阳俱 虚，瘀阻肾络贯穿于疾病的全过程。何泽等 认为 由于病死率较高，需要终身治疗，且治疗费用昂贵， 给患者的生活带来了极大的负担和不良影响。目 前，西医治疗上主要是有效控制血糖、血压，控制蛋 本病的病机为肾元亏虚，毒损肾络，气阴亏虚为本， 痰湿、浊毒、瘀血等为标的本虚标实之证。朱成英 等 认为，脾气亏虚是其始动因素，气虚阴虚血瘀 证为贯穿疾病的全过程。 ２ 分型辨证 白尿及纠正代谢异常等治疗措施，然而，糖尿病肾病 患者早期临床症状不明显而耽于治疗，当出现临床 症状就诊时已经进入临床蛋白尿期，肾脏呈现不可 逆转的病理改变，上述治疗措施很难遏制病变的持 续进展，最终出现尿毒症，虽然肾脏替代治疗能延长 中医对糖尿病肾病的辨证分型尚无统一的共识， 尿毒症患者的生存期，并且提高其生存质量，但是治 疗成本巨大，多数患者难以承受，因此，如何延缓糖 尿病肾病持续进展，如何早期有效治疗就变成了肾 内科医师需要研究的课题。 各医家都是依据各自的Ｉ临床经验总结分型和用药。陈 以平 将本病分为３型。气阴两虚型，治以益气养阴， 重用黄芪，方用沙参麦冬汤合六味地黄丸加减；脾肾亏 虚、气虚血瘀型，治以健脾补肾、益气活血，方用金匮肾 气丸合补阳还五汤加减；瘀浊内蕴，水湿泛溢证，治以 以温肾利水、化瘀泄浊为主，方用真武汤合桂枝茯苓丸 长期以来，中医药在治疗糖尿病肾病方面进行 了广泛的探索，积累了丰富的临床经验，特别是中医 药采用辨证论治的原则，按照分型辩论、分期辨证、 三分辨证及三焦辨证等辨证方法，Ｉ临床疗效肯定，可 有效改善临床症状，延缓病情进展，并且副作用小。 加减。何志明等 人将本病分为４种证型：气阴两虚 型，治用益气消渴丸加减；肝肾不足型，治用杞菊地黄 汤加减；脾肾两虚型，治用济生肾气丸加减；肾虚血瘀 为了解并梳理糖尿病肾病采用中医辨证论治的现状 和进展，本文做一综述详细论述之。 １病因病机 型，治用参芪地黄汤合补阳还五汤加减。金洪元 将 本病分为５型：阴虚内热型，治以滋阴清热、补肾固精 为主；气阴亏损型，治宜益气养阴、运脾同摄；阳虚水泛 型，治以温补脾肾、化气利湿；痰浊夹瘀证，温肾化瘀、 糖尿病肾病属于中医“消渴”、“关格”、“水 肿”、“虚劳”等范畴，一般认为，本病多由消渴日久 健脾化痰、通腑降浊；腑实关格者，治以和胃降逆、通腑 泄浊。 作者单位：河南省长垣县蒲西医院中医科（长垣４５３４００） 此外，临床上还有以上、中、下三消划分为纲要的 光明中医２０１５年１１月第３Ｏ卷第１１期 ＣＪＧＭＣＭ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１５．Ｖｏｌ ３０．１１ ・封Ⅲ・ 辨证治方法，但部分学者认为这种辨证方法临床疗效 不满意。还有部分学者单纯以阴阳、脏腑或者病邪进 行划分，在治疗中也取得了一定的疗效 。 ３ 分期辨证 本分医家将糖尿病肾病临床分期与中医辨证分 型相结合，在治疗中亦取得了满意的疗效。张建伟 等 叫将本病分为早期、临床期终末期３期。早期属 气阴两虚，瘀血阻络，治以益气养阴、活血通络，方用 参芪地黄汤加减。临床期中：以蛋白尿为主，基本病 机是脾不摄精，清气下陷，肾不藏精，精气下泄从而 产生蛋白尿。治疗宜益气健脾、补肾固涩为主要治 法，方药选用补中益气汤加减；以水肿为主，病机为 脾失健运，水湿内停，泛滥肌肤而致水肿。治以温阳 健脾、化湿利水，方药以实脾饮加减；以高血压为主， 病机为本虚标实之证，本虚即肝肾阴虚，标实可见湿 热内阻或湿瘀交阻，治以滋补肝肾，清利湿热，方用 六味地黄汤合四妙散加减。终末期主要由于肾元虚 衰，浊毒内停，伤血耗气，导致气血阴阳俱虚，痰瘀互 结，水湿浊毒阻滞，治疗宜滋肾助阳、化瘀泻浊，行气 利水，方用真武汤合二陈汤加减。陈延强等… 认为 本病Ｉ期以阴虚燥热为主，可用六味地黄丸加减。Ⅱ 期以气阴两虚为主，可用参芪地黄汤合生脉饮加减。 Ⅲ期以脾肾亏虚，精微下泄为主，可用补中益气汤合 水陆二ｆＩＪＪ丹加减。Ⅳ期以脾肾亏虚为本虚，血瘀及 水浊为标实，可用实脾饮合桂枝茯苓丸加减。Ｖ期 以脾肾虚衰、阴阳两虚、浊毒瘀内停为主，可选用黄 芪汤、右归丸合真武汤加减。 ４三分辨证 姚琼等 提出对糖尿病肾病应该采用气、血、水 三分辨证，他们认为气分证在于先天禀赋不足，五脏 先亏，气虚明显，治疗以益气为主，可重用黄芪，常用 当归补血汤合六昧地黄丸加减；血分证在于后天饮 食不足，脾胃受损，阴液不足，脏腑经络失养，气滞血 雪，治疗以活血为主，兼顾健脾养阴，方用血府逐瘀 汤合健脾丸加减；水分证在于肾脏受累，逐渐脾肾亏 虚，阴损及阳，阴阳两虚；最后导致精微物质外泄，气 虚血瘀、水湿内停，浊毒内生，泛溢周身，治以温阳利 水，扶正补虚，化瘀解毒，方用真武汤、龟鹿二仙汤合 补阳还五汤加减。 ５ 三焦辨证 王志刚 从“三焦辨证”论治糖尿病肾病，他认 为本病基本病机特点是邪犯三焦、本虚标实，消渴阴虚 燥热为本，瘀血、痰浊、水湿及湿浊为标。他认为邪犯 上焦，以气虚燥热证为主，治以清宣上焦热邪为主，方 多用麻杏石甘汤加白人参、玉竹等药，兼顾益气、养 阴、滋阴、理气、祛痰、化浊等治法，做到标本兼治，从而 提高整体临床疗效。邪犯中焦，以瘀热积滞证为主，擅 用黄连，重用大黄，以黄连温胆汤为基础方，随证加减。 邪犯下焦，以阳虚瘀结证为主，常用真武汤为基础方进 行加减。 ６问题和展望 中医对糖尿病肾病的病因病机有丰富的认识，并 且不同医家根据自己长期的临床经验提出了分型辨 证、分期辨证、三分辨证、三焦辨证、阴阳辨证和脏腑辨 证等多种辨证方法，不但丰富了糖尿病肾病的中医治 疗理论，而且各自都取得了较好的临床疗效，为糖尿病 肾病的防治做出了一定的贡献。但其也存在很多不足 之处，比如缺乏统一的中医诊断、辨证分型及疗效评定 标准，并且治疗方法难以普及，很大程度上限制了在临 床中的使用。 参考文献 ［１］ 杨才顺，周雪梅，方朝晖，等．糖尿病肾病的中医药治疗［Ｊ］．中医 药临床杂志，２叭４，２６（３）：３２６—３２８． ［２］ 刘金城，农一兵．活血化瘀法在糖尿病肾病治疗中的作用［Ｊ］．北 京中医，２０１０，２１（１）：１８． ［３］ 陈冰，马晓燕消渴病肾病病因病机分析［Ｊ］．实用中医内科杂 志，２０１１，２５（６）：８３—８４． ［４］ 何泽，南征．解毒通络保肾法治疗３５例糖尿病肾病临床研究 ［Ｊ］．中国实用医药，２０１１，６（６）：ｌ６５—１６７． ［５］ 朱成英，李鸣，莫燕新．糖尿病肾病病因病机探讨［Ｊ］．河南中医， ２０１０，３Ｏ（１１）：ｌ０５０・１０５ １． ［６］ 张先闻，陈以平．陈以平辨治糖尿病肾病经验撷要［Ｊ］．上海中医 药杂志，２００８，４２（６）：６Ｉ７． ［７］ 何志明，郭丽艳糖尿病。肾病的中医辨证治疗［Ｊ］．甘肃医药， ２０１２，３１（２）：１２２—１２３． ［８］ 迪丽努尔・吐尔洪，马丽．金洪元教授．中医治疗糖尿病肾病的经 验［Ｊ］．时珍国医国药，２０１２，２３（９）：２３８０－２３８１． ［９］ 吕德文中医药治疗糖尿病临床研究进展［Ｊ］．药物与人，２０ｌ４， ２７（４）：１８． ［１０］ 张建伟．糖尿病肾病中医分期辨证论治体会［Ｊ］陕两中医， ２００７，２８（１１）：１５７１． ［１１］ 陈延强，史伟，黄玉芮．糖尿病肾病中医分期辨治的探讨［Ｊ］．新 中医，２００９，４１（３）：３４． ［１２］ 姚琼，叶太生，黄蓓．论糖尿病肾病的三分辨证［Ｊ］．湖北中医杂 志，２０１４，３６（４）：２８－２９． ［１３］ 李东峰．王志刚主任医师从“三焦辨证”论治２型糖尿病肾病经 验中医研究［Ｊ］．２０１４，，２７（９）：５Ｏ－５１． （本史校对：刘育言收稿日期：２０１ ５—０３—１２）