食品经营许可证注销表格

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《食品经营许可证》注销申请书

经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日

敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》注销申请书； 2. 《食品经营许可证》正本、副本； 3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料。

《食品经营许可证》注销申请表

经营者 名 称 许可证编号 申请人 联系电话 注销许可原因 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日

委托书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品药品监督管理部门办理（名

称） 的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年

月

日至 年 月 日

指定代表或委托代理人签字：

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话

移动电话

指定（委托）人签字或加盖公章：

年 月 日

备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 《食品经营许可证》注销审核意见表

《食品经营许可证》注销审核意见表

经营者 名 称 许可证 编号 注销许可原因 法定代表人（负责人） 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审核人员签字： 年 月 日 审批人员签字： 年 月 日 核准意见 备 注