姓名活动方式活动时间
学院、班级活动地点
月 日—— 月 日 共 天
实践活动思想小结
实践活动日程安排及内容所在实践单位意
（盖章）
见
题 目调查报告、
实践论文成绩评定教学院意见校团委意见
年 月 日
（盖章）年 月 日
（盖章）年 月 日
注：1、社会实践活动，时间不得少于一周，活动方式：社会调查、勤工俭学、科技服务、文化服务。实践活动结束后，每位学生必须撰写一份调查报告或一篇实践论文，不少于2000字。
2、此件可作介绍信请当地政府和有关单位接待为感。
3、调查报告、实践论文成绩定分为优、良、中、差四个等级。
4、此表在下学期开学后以教学院为单位交团委验印，并存入学生档案。
团 委 印
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